Premessa

L'assistenza sanitaria nei grandi centri urbani soffre di specifiche difficoltà che impongono la elaborazione di una politica mirata alla riqualificazione degli interventi a tutela della salute.

Le grandi città sono spesso contraddistinte da processi di deterioramento che assumono connotazioni particolarmente preoccupanti quando riferiti a disfunzioni dei servizi pubblici rivolti alla tutela della salute dei cittadini. Gli elementi di debolezza propri del sistema sanitario delle grandi aree urbane sono individuabili, fra l'altro, nella frammentazione dell'offerta di servizi e nella variabilità delle risposte assistenziali (con conseguenti problemi di appropriatezza nell'utilizzo delle risorse e di potenziali iniquità nell'accesso ai servizi), nella presenza di strutture ospedaliere di dimensioni tali da favorire il congestionamento e la depersonalizzazione dei percorsi assistenziali, nella mancanza di una rete integrata volta a semplificare l'accesso dei cittadini ad una pluralità di punti di erogazione, nella carenza di strumenti di semplificazione e di informazione volti a limitare contatti defatiganti e inconcludenti con i singoli servizi, nella vetustà del patrimonio edilizio e tecnologico e nel suo insufficiente adeguamento alle norme di sicurezza, nell'inadeguatezza della rete dell'emergenza, nella crescente presenza nel territorio di condizioni di emarginazione che richiedono l'elaborazione di politiche mirate al miglioramento della salute dei gruppi più a rischio, nella presenza del noto fenomeno delle liste di attesa che rinvia a problemi di gestione delle liste e di organizzazione dei processi produttivi. Nei centri cittadini risiede una percentuale significativa di soggetti deboli che nel piano sanitario nazionale 1998-2000 sono individuati in relazione alle fasi della vita (procreazione, età evolutiva ed età anziana) ed a fenomeni sociali quali l'immigrazione. Questi soggetti sono deboli non tanto in termini economici quanto di abilità sociali e di condizioni ambientali che ne influenzano la qualità della vita. La maggior parte di queste persone vivono in solitudine, soprattutto nei momenti di maggiore bisogno di assistenza sociale e sanitaria, e necessitano di interventi integrati e programmati volti a contrastare le condizioni di particolare svantaggio di cui soffrono.

Ad una tale varietà di punti di debolezza si accompagnano ritardi più o meno consistenti nella predisposizione di piani di intervento, ritardi riconducibili alla complessità del sistema, alle diffuse resistenze al cambiamento nonché alle insufficienti capacità programmatorie dei livelli istituzionali competenti.

In tale contesto, il piano straordinario di interventi previsto dall'art. 71 della legge 23 dicembre 1998, n. 448, si rivolge in particolare ai grandi centri urbani che presentano criticità speciali sotto il profilo dell'assistenza sanitaria, con specifica attenzione a quelli del centro sud.

La norma citata individua cinque obiettivi generali cui devono concorrere i programmi da realizzare. Gli interventi devono essere volti ad assicurare:

a) standard di salute, di qualità ed efficienza dei servizi indicati nel Piano sanitario nazionale 1998-2000;

b) la riqualificazione, la riorganizzazione ed il miglioramento degli strumenti di coordinamento della rete dei servizi ai cittadini, anche attraverso la sperimentazione di nuovi modelli gestionali;

c) il potenziamento qualitativo e quantitativo delle dotazioni sanitarie strutturali e teonologiche, con particolare riguardo alla accessibilità, alla sicurezza ed alla umanizzazione dell'assistenza;

d) la riqualificazione delle strutture sanitarie;

e) la territorializzazione dei servizi.

Si tratta di obiettivi molto ampi, che riguardano - al contempo - interventi su aspetti strutturali e logistici delle strutture sanitarie, programmi indirizzati all'innalzamento degli standard di salute della collettività, progetti a carattere organizzativo nonché sperimentazione di nuovi modelli gestionali. L'orientamento di fondo è il perseguimento di finalità il più possibile trasversali rispetto alle diverse tipologie di intervento.

In tal senso, il "Piano straordinario di interventi per la riqualificazione dell'assistenza sanitaria nei grandi centri urbani" non va interpretato come un atto con cui finanziare sporadici interventi in conto capitale per la ristrutturazione e/o il potenziamento di singole unità di offerta, sussidiario al programma di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie ex art. 20 legge n. 67 del 1988; al contrario, il Piano è volto a privilegiare progetti in grado di interessare trasversalmente le diverse aree di interesse sanitario.

Più precisamente, il Piano straordinario sollecita la predisposizione di progetti volti a favorire:

a) il coordinamento delle attività svolte dai singoli soggetti che operano nella sanità dei grandi centri urbani, specificatamente tra le aziende USL (in risposta alle evidenti esigenze di raccordo e di concertazione permanente delle attività in funzione di tutela) e tra le AUSL e gli altri soggetti erogatori di maggiore rilevanza (aziende ospedaliere, policlinici, IRCCS, case di cura, etc.);

b) il coordinamento degli interventi di sviluppo e di riqualificazione delle strutture sanitarie dei centri urbani, secondo criteri meno legati alle scelte delle singole aziende e più rispondenti a logiche di equa distribuzione territoriale dei servizi (e, quindi, di accessibilità per l'utenza);

c) la razionalizzazione degli investimenti in edilizia ospedaliera e nelle dotazioni teonologiche, attraverso il monitoraggio e la verifica della coerenza dei piani di investimento ex art. 20, il coordinamento degli interventi sulle singole strutture e la loro finalizzazione alle esigenze prioritarie dei centri urbani;

d) il coordinamento degli interventi sanitari con gli altri interventi di sviluppo e riqualificazione territoriale dell'area (trasporti, urbanistica, acqua, ecc.).

A) INDICAZIONI GENERALI PER LA PREDISPOSIZIONE DEL PROGETTO.

Il progetto deve essere sviluppato secondo la seguente articolazione:

1. Analisi di contesto.

L'analisi del contesto ha carattere propedeutico, è volta a fornire il quadro generale dei problemi sanitari del grande centro urbano (e dei fattori tecnici, economici, sociali e ambientali ad essi pertinenti), mira ad individuare gli elementi di maggiore criticità propri della realtà sanitaria dell'area cittadina, è strumentale alla precisazione delle scelte strategiche. Può essere sviluppata con riguardo ai seguenti punti:

a) analisi delle principali caratteristiche del contesto generale e di quello specifico che influenzano le condizioni di salute e l'erogazione dell'assistenza sanitaria nell'area cittadina;

b) individuazione e analisi dei fattori di criticità che contraddistinguono la realtà urbana negli aspetti legati ai livelli di salute, di qualità e di efficienza dei servizi sanitari (soprattutto in relazione agli obiettivi indicati come prioritari nei documenti di programmazione nazionale, regionale e locale), nonché identificazione degli aspetti che richiedono e che consentono un cambiamento pianificato;

c) identificazione dei vincoli (di carattere normativo, burocratico, organizzativo, professionale, culturale, ecc.) e delle opportunità (di coinvolgimento, di responsabilizzazione, di collaborazione interaziendale e intersettoriale, di sperimentazione di strumenti innovativi, di moltiplicazione di occasioni di ammodernamento della rete dei servizi, di superamento di resistenze generali al cambiamento, ecc.) che possono condizionare o favorire lo sviluppo delle azioni volte alla riorganizzazione e alla riqualificazione dell'assistenza sanitaria.

2. Obiettivi prioritari.

Sulla base del quadro di riferimento individuato nella precedente fase di lavoro (peculiarità e criticità cittadine, vincoli e opportunità) e tenuto conto degli obiettivi specifici indicati nell'art. 71 della legge n. 448 del 1998, devono essere precisati i traguardi cui mira il piano straordinario nell'arco temporale considerato.

Gli obiettivi da raggiungere devono essere esplicitati tenuto conto che le finalità contenute nell'art. 71 della legge n. 448 del 1998 possono essere perseguite solo attraverso il superamento della frammentazione degli interventi tipica delle realtà più complesse, nonché attraverso lo sviluppo di forme di coordinamento intra e inter-aziendale delle azioni messe in atto dai singoli soggetti operanti nell'area territoriale dei grandi centri urbani.

L'identificazione degli obiettivi dovrà prestare specifica attenzione alle esigenze di:

potenziamento dei servizi territoriali, al fine di favorire l'accesso ai servizi di primo intervento e di qualificare il ricorso all'assistenza di secondo livello;

sviluppo delle attività finalizzate alla prevenzione e al miglioramento della qualità della vita;

promozione delle azioni in grado di rispondere a bisogni primari di salute della popolazione e delle categorie più a rischio.

3. Pianificazione operativa.

Al fine di evitare il rischio di una pianificazione ricca di enunciazioni di principio ma priva di efficacia operativa (per la mancanza di indicazioni concrete), il programma straordinario è articolato in sottoprogetti, in ognuno dei quali l'enfasi è posta sulle risorse quali-quantitative occorrenti, sulla fattibilità degli interventi, sui tempi di realizzazione e sulle responsabilità individuate per l'attuazione del sottoprogetto.

Lo sviluppo della pianificazione operativa deve comprendere una parte generale, riferita all'insieme degli interventi, e una parte specifica, riferita ai singoli sottoprogetti.

La parte generale risponde all'esigenza di evitare il rischio di una pianificazione risultante dalla mera somma di singoli progetti di intervento ed è volta a garantire il coordinamento delle scelte strategiche in una logica riferita all'intera realtà urbana e al complesso dei servizi a tutela della salute. Nella predisposizione di tale parte generale, specifica attenzione dovrà essere riservata alla individuazione e al potenziamento degli strumenti di coordinamento della rete dei servizi, con particolare riferimento all'esigenza di sostenere e garantire:

a) il coordinamento delle attività svolte da ciascun soggetto che opera nella sanità delle singole realtà cittadine, nonché il coordinamento degli interventi sanitari con gli altri interventi di riqualificazione dell'area (rete dei trasporti, servizi pubblici, ecc.);

b) il coordinamento degli interventi di riqualificazione del patrimonio edilizio e tecnologico già previsti da altri provvedimenti nazionali o regionali e la loro finalizzazione alle esigenze prioritarie del centro urbano (anziché alle esigenze delle singole aziende coinvolte).

La parte generale dovrà contenere uno schema riassuntivo degli interventi previsti nei singoli sottoprogetti, un piano dei finanziamenti riferito all'intero programma e all'intero arco temporale di riferimento (distinto per singole annualità) nonché alle diverse modalità di finanziamento.

La parte specifica è articolata in sottoprogetti che afferiscono a singoli settori di intervento o specifiche aree di attività; a titolo di esempio, i sottoprogetti possono essere riferiti a piani di rinnovamento delle dotazioni strutturali e tecnologiche, azioni di riqualificazione di specifiche sub-aree territoriali facenti parte del territorio cittadino, programmi di intervento a favore di specifiche fasce di popolazione, piani di potenziamento dei servizi territoriali, progetti di sviluppo della rete dell'emergenza, piani di riqualificazione di specifici settori assistenziali, progetti di valorizzazione del patrimonio immobiliare, programmi di sperimentazione di nuovi modelli organizzativi e gestionali, e così via.

Con riferimento ad ogni singolo sottoprogetto, devono essere precisati i seguenti elementi:

a) l'orizzonte temporale di riferimento (variabile da caso a caso, tenuto conto della complessità degli interventi e della natura dei vincoli da superare) e il cronoprogramma delle varie fasi in cui si articola l'intervento;

b) le risorse finanziarie (e di altra natura) necessarie, anche attraverso la predisposizione di un quadro economico che, ove previsto dalla normativa vigente, indichi i costi, comprese le spese tecniche di progettazione e per attività di supporto;

c) il cofinanziamento previsto (anche variabile da caso a caso, tenuto conto della intersettorialità degli interventi e delle concrete possibilità di coinvolgimento di finanziatori esterni, fermo restando il vincolo del cofinanziamento minimo del 30% rispetto al costo dell'intero piano straordinario) ed i soggetti coinvolti;

d) gli impegni e le responsabilità assegnati ai singoli soggetti coinvolti nella realizzazione dell'intervento;

e) le fasi operative di sviluppo del progetto;

f) i risultati attesi, espressi in modo preciso, verificabile e quantificabile ed esplicitati con riferimento alle criticità che l'intervento si propone di superare;

g) gli strumenti di monitoraggio del piano operativo e i meccanismi di riprogettazione in caso di scostamenti significativi rispetto ai risultati attesi nelle varie fasi di realizzazione dell'intervento.

B) CRITERI PER LA VALUTAZIONE DEI PROGETTI.

I progetti devono essere sviluppati tenuto conto dei seguenti criteri generali.

Coerenza con la programmazione sanitaria nazionale e regionale e con le finalità programmatorie degli altri livelli istituzionali.

Il progetto deve essere coerente con le finalità programmatorie degli enti di riferimento e, in primo luogo, con le indicazioni della programmazione regionale. Il progetto deve corrispondere alle priorità indicate dal piano sanitario nazionale, dal piano sanitario regionale e dagli altri strumenti di progammazione previsti dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, ove approvati. Il progetto, inoltre, deve tenere conto dei programmi elaborati da altri soggetti istituzionali che concorrono al raggiungimento dei medesimi obiettivi generali. Per quanto attiene agli interventi di edilizia sanitaria il progetto deve essere armonizzato con il programma finanziato con l'art. 20 della legge n. 67 del 1988.

Particolare rilevanza assume, pertanto, la presenza di una coerenza progettuale interistituzionale ed intersettoriale, nella logica di integrazione in rete di strutture, di interventi e di enti.

Impatto del progetto sull'intera area urbana.

Il progetto, deve essere volto alla riqualificazione dell'assistenza sanitaria dell'intera area ed esprimere la valenza di "piano per la città".

Un elemento di preferenza nella valutazione dei progetti consisterà nella completezza e nella trasversalità del programma e nella rilevanza dell'area territoriale su cui si potranno avere ricadute positive. Proprio in considerazione della logica sinergica che deve guidare la committenza pubblica, la dimensione territoriale di riferimento, coincidente con l'area urbana, acquista un importante valore nella assegnazione dei finanziamenti.

Integrazione e potenziamento delle reti dei servizi ai cittadini.

Il progetto deve, preferibilmente, coinvolgere più aree di offerta, con l'obiettivo di migliorarne l'integrazione, la fruibilità e il raggiungimento di standard di qualità e di efficienza.

Sarà data priorità ai progetti riferiti all'introduzione o al rafforzamento di reti di servizi.

Il programma di intervento deve prevedere la consultazione dei soggetti pubblici, privati e collettivi interessati al progetto che potranno esprimere le proprie aspettative in merito. Un ruolo centrale spetta ai comuni, in relazione alla centralità e all'importanza del ruolo progettuale dell'ente locale.

Impatto sui servizi sanitari e sociosanitari.

Il progetto deve partire dall'analisi del contesto ed evidenziare le criticità tipiche del territorio, tenuto conto anche dei flussi straordinari di domanda. Il progetto deve riguardare interventi che consentano un significativo impatto sull'offerta di servizi sanitari, tenuto conto delle aspettative dei cittadini e degli operatori del settore anche ai fini dell'integrazione delle diverse politiche per la salute. La soluzione progettuale deve privilegiare la continuità assistenziale tra ospedale e territorio, intensificare il rapporto tra servizi di prevenzione, cura e riabilitazione e promuovere la solidarietà e l'umanizzazione.

Sperimentazione di strumenti di coordinamento, interventi organizzativi e modelli gestionali.

Il progetto sarà valutato riservando particolare attenzione alle proposte di modelli organizzativi innovativi. Il progetto può prevedere programmi aventi ad oggetto nuovi modelli gestionali che prevedano forme di collaborazione tra strutture del servizio sanitario nazionale e soggetti privati, in coerenza con quanto previsto dall'art. 9-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dall'art. 10 del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229.

Cofinanziamento.

La dimensione del cofinanziamento, che in ogni caso non potrà essere inferiore al 30% del valore complessivo del progetto, è elemento considerato in sede di valutazione dei progetti. La capacità dell'ente richiedente di coprire una parte delle spese con fondi propri o di altri soggetti pubblici e/o privati, fornisce un indicatore del grado di responsabilizzazione dell'ente richiedente.

Nell'àmbito dell'analisi delle risorse devono essere evidenziati tutti i finanziamenti in corso, concorrenti al miglioramento della rete dei servizi sanitari nonché ogni finanziamento in corso destinato ad azioni che interagiscano con le politiche per la tutela della salute.

Ai fini del presente provvedimento concorrono alla formazione del cofinanziamento, previsto nella misura minima del 30%, tutte le risorse pubbliche e private mobilitate ex novo (ovvero dopo la data di approvazione della legge n. 448 del 1996) per le finalità del presente decreto ad integrazione degli stanziamenti previsti dall'art. 71 della succitata legge.

Non possono in ogni caso essere compresi nel cofinanziamento:

le disponibilità di parte corrente per la quota capitaria di finanziamento dei livelli di assistenza;

i finanziamenti e i cofinanziamenti di cui all'art. 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67 (i cofinanziamenti sono esclusi nei limiti della quota obbligatoria del 5%);

ogni altra risorsa pubblica o privata destinata alla realizzazione di interventi compresi nel progetto e ad essi assegnata in data anteriore al 23 dicembre 1998.

Trasferibilità.

In sede di valutazione e selezione dei progetti, si considererà con particolare attenzione il livello di trasferibilità dei progetti. Detto criterio è coerente con la logica che guida l'erogazione dei fondi, finalizzati non tanto a dare risposte a specifici e isolati problemi, quanto a sperimentare e rendere riproducibili orientamenti, sistemi di coordinamento, innovazioni gestionali e quant'altro sia in grado di produrre significativi miglioramenti nella qualità dell'assistenza sanitaria erogata con un utilizzo mirato di risorse.

C) FINANZIAMENTO E MONITORAGGIO.

Al fine di favorire una allocazione delle risorse che tenga conto delle diverse esigenze di riqualificazione dell'assistenza sanitaria nelle specifiche realtà urbane, nonché del conseguente fabbisogno finanziario, i progetti dovranno essere sviluppati facendo riferimento ad un finanziamento che, in linea di principio, non potrà superare:

200 miliardi, se riferito ad un'area urbana di grandi dimensioni;

150 miliardi se riferito ad un'area urbana di medio-grandi dimensioni:

50 miliardi se riferito ad un'area urbana di medie dimensioni.

I limiti sopra citati sono comunque riferiti a progetti che non beneficiano di altri finanziamenti e che attengono ad aree urbane con elevati livelli di criticità nella rete dell'assistenza sanitaria.

Al fine di raggiungere risultati significativi e tenuto conto della complessità dei progetti, il piano di finanziamento si riferisce all'intero stanziamento pluriennale.

Al termine di ogni anno, prima di procedere all'erogazione dei fondi riferiti all'anno successivo, il Dipartimento della programmazione, avvalendosi dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, verifica lo stato di realizzazione dei progetti e la congruità di quanto realizzato con quanto previsto in sede progettuale.

In caso di ritardi ingiustificati, previa diffida ad adempiere, viene sospesa l'erogazione del finanziamento, sentito l'organo di verifica e informata la Conferenza unificata.

In caso di fondi residui, saranno finanziati ulteriori progetti da programmare nelle forme e nei tempi previsti dal presente decreto.

I progetti possono essere oggetto di accordi di programma ai sensi dell'art. 5-bis del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229.

Con apposito provvedimento da emanarsi entro trenta giorni dalla pubblicazione del presente decreto, il Ministero della sanità eroga alle regioni interessate la somma di 15 miliardi finalizzati ad assicurare le risorse per la progettazione.

Azioni di sostegno.

Il Ministero della sanità, Dipartimento della programmazione e l'Agenzia per i servizi sanitari regionali assicurano forme di sostegno per lo sviluppo della progettazione anche attraverso la promozione di apposito nucleo interregionale.

Al fine di favorire il raccordo tra regione, comune e altri soggetti istituzionali interessati, la regione e il comune attivano gli strumenti di semplificazione delle procedure previsti dalla normativa vigente.

Al fine di consentire l'attivazione di tempestivi interventi di sostegno da parte dell'amministrazione centrale, le regioni sono tenute a comunicare al Ministero della sanità, Dipartimento della programmazione, l'eventuale insorgenza di situazioni di criticità che non consentano la realizzazione o la prosecuzione del progetto.