Quotidiano d'informazione giuridica

ASSESSORATO DELLA SANITA'

DECRETO 2 luglio 2008

G.U.R.S. 18 luglio 2008, n. 32

Zone carenti di assistenza primaria accertate al 1° settembre 2007.

IL DIRIGENTE GENERALE DEL DIPARTIMENTO REGIONALE ASSISTENZA SANITARIA ED OSPEDALIERA E LA PROGRAMMAZIONE E LA GESTIONE DELLE RISORSE CORRENTI DEL FONDO SANITARIO REGIONALE

Visto lo Statuto della Regione;

Vista la legge istitutiva del servizio sanitario nazionale n. 833 del 23 dicembre 1978;

Visto il decreto legislativo n. 502/92, come modificato dal decreto legislativo n. 517/93, ed ulteriormente modificato ed integrato dal decreto legislativo n. 229/99;

Visto l'Accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale del 23 marzo 2005 ed, in particolare, l'art. 34, che stabilisce i criteri per la copertura degli ambiti carenti di assistenza primaria;

Visto l'art. 15, comma 11, dell'A.C.N. 23 marzo 2005, ai sensi del quale i medici titolari di incarico a tempo indeterminato di assistenza primaria possono concorrere all'assegnazione degli incarichi vacanti solo per trasferimento;

Visto il decreto n. 8927 del 26 ottobre 2006, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 53 del 17 novembre 2006, con il quale sono stati rideterminati gli ambiti territoriali di assistenza primaria, secondo i criteri previsti dall'art. 33 dell'A.C.N. 23 marzo 2005;

Visto il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;

Visto il decreto n. 1341 del 21 giugno 2007 (Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 30 del 6 luglio 2007), come rettificato ed integrato dai decreti n. 1695 dell'8 agosto 2007 (Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 38 del 24 agosto 2007), n. 1906 del 21 settembre 2007 (Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 47 del 5 ottobre 2007), n. 594 del 18 marzo 2008 (Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 15 del 4 aprile 2008) e n. 1253 del 9 giugno 2008, con il quale sono state approvate le graduatorie regionali definitive di medicina generale valide per l'anno 2007, ed in particolare la graduatoria relativa al settore di assistenza primaria;

Preso atto delle comunicazioni pervenute da parte delle aziende unità sanitarie locali della Regione relativamente agli incarichi carenti di assistenza primaria accertati alla data del 1° settembre 2007;

Visto l'art. 39, comma 8, dell'A.C.N. 23 marzo 2005, ai sensi del quale ai medici che fruiscono della norma di cui all'art. 1, comma 16, del decreto legge n. 324/93, convertito nella legge n. 423/93, è consentita la reiscrizione negli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria nell'ambito territoriale di provenienza (ambito nel quale erano convenzionati al momento dell'esercizio dell'opzione di cui all'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91), alle condizioni e nei limiti previsti dall'organizzazione sanitaria, così come disposto dall'art. 33 dell'A.C.N. 23 maggio 2005;

Visto l'accordo regionale, reso esecutivo con decreto n. 9324 del 19 dicembre 2006, con il quale, ai sensi di quanto previsto dall'art. 16, comma 7, dell'A.C.N. 23 marzo 2005, si è stabilito che nell'ambito della Regione Siciliana per l'assegnazione a tempo indeterminato degli incarichi vacanti di assistenza primaria, fatto salvo il disposto di cui all'art. 34, comma 2, lett. a), è riservata la percentuale del 60% dei posti a favore dei medici in possesso dell'attestato di formazione in medicina generale, di cui all'art. 1, comma 2 ed all'art. 2, comma 2, del decreto legislativo n. 256/91 e delle corrispondenti norme di cui ai decreti legislativi nn. 368/99 e 277/03, e la percentuale del 40% dei posti a favore dei medici in possesso del titolo equipollente;

Visto l'art. 16, comma 9, dell'A.C.N. 23 marzo 2005, ai sensi del quale gli aspiranti all'assegnazione degli ambiti territoriali carenti possono concorrere esclusivamente per una delle riserve di assegnazione;

Vista la norma finale n. 2 dell'A.C.N. 23 marzo 2005, ai sensi della quale ai medici inseriti nella graduatoria regionale di medicina generale, i quali abbiano conseguito l'attestato di formazione specifica in medicina generale dopo la data di scadenza del termine di presentazione della domanda di inclusione nella predetta graduatoria, è consentito partecipare all'assegnazione degli ambiti territoriali carenti nell'ambito della riserva di assegnazione prevista dall'art. 16, comma 7, lett. a), del medesimo A.C.N. 23 marzo 2005, con l'attribuzione del relativo punteggio, previa presentazione, unitamente alla domanda di assegnazione dell'incarico, del titolo di formazione specifica;

Ritenuto di dover provvedere alla pubblicazione degli ambiti carenti di assistenza primaria individuati dalle aziende unità sanitarie locali alla data del 1° settembre 2007;

Decreta:

Art. 1

Le zone carenti di assistenza primaria, accertate al 1° settembre 2007 e delle quali con il presente decreto si dispone la pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana, sono quelle indicate nell'elenco allegato al presente decreto.

Art. 2

Possono concorrere al conferimento degli incarichi sopra elencati, secondo il seguente ordine di priorità:

a) i medici che fruiscono della norma di cui all'art. 1, comma 16, del decreto legge n. 324/93, convertito nella legge n. 423/93, limitatamente all'ambito territoriale di provenienza, ovvero all'ambito nel quale erano convenzionati al momento dell'esercizio dell'opzione di cui all'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91;

b) i medici che risultino già iscritti in uno degli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria della Regione Siciliana e quelli già inseriti in un elenco di assistenza primaria di altra Regione, a condizione che risultino iscritti, rispettivamente, da almeno due anni e da almeno quattro anni nell'elenco di provenienza e che al momento dell'attribuzione del nuovo incarico non svolgano altra attività, a qualsiasi titolo nell'ambito del servizio sanitario nazionale, eccezione fatta per attività di continuità assistenziale. I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei posti disponibili in ciascuna azienda. In caso di disponibilità di un solo posto, per questo può essere esercitato il diritto di trasferimento;

c) i medici inclusi nella graduatoria regionale definitiva di medicina generale relativa al settore di assistenza primaria valida per l'anno 2007, i quali al momento della presentazione della domanda di cui al presente bando, nonché al momento del conferimento e dell'attribuzione definitiva dell'incarico, non risultino titolari a tempo indeterminato di assistenza primaria.

I medici interessati, entro 30 giorni dalla pubblicazione del presente decreto, devono trasmettere, a mezzo raccomandata a.r., apposita domanda, secondo gli schemi allegati A e A1 (reiscrizioni), B e B1 (trasferimenti) o C e C1 (assegnazione per graduatoria), all'Assessorato regionale della sanità - dipartimento regionale assistenza sanitaria ed ospedaliera - servizio 6° - piazza Ottavio Ziino n. 24 - 90145 Palermo, indicando gli ambiti territoriali carenti per i quali intendono concorrere.

Art. 3

I medici di cui al punto a) del precedente art. 2 devono allegare la documentazione atta a provare il possesso dei requisiti di cui all'art. 39, comma 8, dell'A.C.N. 23 marzo 2005, ovvero apposita dichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 (allegato A1). Gli stessi saranno graduati secondo l'anzianità di attività come medico di assistenza primaria convenzionato con il servizio sanitario nazionale, compresa l'attività di medico generico ex enti mutualistici.

Art. 4

I medici di cui al punto b) del precedente art. 2 sono tenuti ad allegare alla domanda la documentazione atta a provare l'anzianità di incarico, o apposita dichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 (allegato B1).

L'anzianità di iscrizione negli elenchi è determinata sommando l'anzianità complessiva di iscrizione negli elenchi di assistenza primaria della Regione, detratti i periodi di eventuale cessazione dall'incarico, con l'anzianità di iscrizione nell'elenco di provenienza, ancorché già compresa nella precedente.

Art. 5

I medici di cui al punto c) del precedente art. 2 devono dichiarare nella domanda di essere inclusi nella graduatoria regionale di medicina generale relativa al settore di assistenza primaria, valida per l'anno 2007, specificando il punteggio conseguito.

Art. 6

I medici inclusi nella graduatoria regionale di settore per l'assistenza primaria valida per il 2007, i quali abbiano conseguito l'attestato di formazione in medicina generale dopo la scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale, per concorrere alla riserva di posti prevista dall'art. 16, comma 7, lett. a), dell'A.C.N. 23 maggio 2005, con l'attribuzione del relativo punteggio, devono allegare alla domanda l'attestato di formazione in medicina generale.

Art. 7

In allegato alla domanda gli aspiranti devono inoltrare una dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante se alla data di presentazione della domanda abbiano in atto rapporti di lavoro dipendente, anche a titolo precario, trattamenti di pensione e se si trovino in posizione di incompatibilità, secondo lo schema allegato D.

Art. 8

Al fine del conferimento degli incarichi negli ambiti territoriali carenti, i medici di cui alla lett. c) dell'art. 2 del presente decreto sono graduati nell'ordine risultante dai seguenti criteri:

a) attribuzione del punteggio riportato nella graduatoria regionale di settore per l'assistenza primaria valida per l'anno 2007 (per i medici di cui al precedente art. 6 tale punteggio sarà integrato con punti 7,20);

b) attribuzione di 5 punti ai medici che nell'ambito territoriale carente per il quale concorrono abbiano la residenza fin dal 31 gennaio 2004 e che tale requisito abbiano mantenuto fino all'attribuzione dell'incarico;

c) attribuzione di 20 punti ai medici residenti nell'ambito della Regione Siciliana fin dal 31 gennaio 2004 e che tale requisito abbiano mantenuto fino all'attribuzione dell'incarico.

I medici che intendono fruire del punteggio aggiuntivo di cui ai punti b) e c) del presente articolo devono allegare alla domanda idonea certificazione di residenza storica ovvero dichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 (all. C1).

Art. 9

Le graduatorie per l'assegnazione degli ambiti territoriali carenti vengono formulate sulla base dell'anzianità e dei relativi punteggi; in caso di pari posizione in graduatoria i medici di cui all'art. 2 del presente decreto sono ulteriormente graduati nell'ordine secondo la minore età, il voto di laurea e l'anzianità di laurea.

Art. 10

I medici di cui all'art. 2, lett. c), del presente decreto, in possesso dell'attestato di formazione specifica in medicina generale, devono dichiarare, nella domanda, la riserva per la quale intendono concorrere.

Art. 11

L'Assessorato regionale della sanità, fatto salvo il disposto di cui agli artt. 39, comma 8 e 34, comma 2, lett. a), dell'A.C.N. di medicina generale 23 marzo 2005, riserva una percentuale del 60% dei posti disponibili a livello regionale in favore dei medici in possesso dell'attestato di formazione in medicina generale di cui all'art. 1, comma 2 e all'art. 2, comma 2, del decreto legislativo n. 256/91 e delle corrispondenti norme di cui al decreto legislativo n. 368/99 e decreto legislativo n. 277/2003, e una percentuale del 40% in favore dei medici in possesso del titolo equipollente.

Qualora non vengano assegnate, per carenza di domande di incarico, zone spettanti ad una delle percentuali di aspiranti, le stesse verranno assegnate all'altra percentuale di aspiranti.

Art. 12

Il medico che accetta l'incarico ai sensi dell'art. 35, comma 1, dell'A.C.N. 23 marzo 2005, avvalendosi della facoltà di cui all'art. 34, comma 2, lett. a), decade dall'incarico detenuto nell'ambito territoriale di provenienza e viene cancellato dal relativo elenco.

Art. 13

Il medico che accetta l'incarico ai sensi dell'art. 35 comma 1, dell'A.C.N. 23 marzo 2005 è cancellato dalla graduatoria regionale di medicina generale relativa al settore di assistenza primaria valida per l'anno 2007.

Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana.

Palermo, 2 luglio 2008.

CASTELLUCCI

Allegati

ZONE CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA AL 1° SETTEMBRE 2007

Azienda unità sanitaria locale n. 1 - Agrigento

Ambito territoriale	Posti
Aragona - Comitini	1
Porto Empedocle	1
Canicattì - Castrofilippo	1

Azienda unità sanitaria locale n. 2 - Caltanissetta

Ambito territoriale	Posti
Gela - Butera	1

Azienda unità sanitaria locale n. 3 - Catania

Ambito territoriale	Posti
Aci S. Antonio - Aci Bonaccorsi	1
Acireale	1
Randazzo	2
Belpasso - Ragalna	1
Scordia	1

Azienda unità sanitaria locale n. 4 - Enna

Nessun ambito carente

Azienda unità sanitaria locale n. 5 - Messina

Ambito territoriale	Posti
Messina	2
Villafranca Tirrena - Rometta - Saponara	1
Taormina - Castelmola - Letojanni - Gallodoro - Mongiuffi Melia	1
Limina - Forza d'Agrò - Antillo - S. Alessio Siculo - S. Teresa Riva - Savoca - Casalvecchio Siculo - Roccafiorita	1

Azienda unità sanitaria locale n. 6 - Palermo

Ambito territoriale	Posti
Termini Imerese	1
Corleone - Roccamena	1
Isola delle Femmine	1
Carini - Torretta	5
Ciminna - Baucina - Ventimiglia di Sicilia	1
Belmonte Mezzagno	1
Villabate	1

Azienda unità sanitaria locale n. 7 - Ragusa

Nessun ambito carente

Azienda unità sanitaria locale n. 8 - Siracusa

Ambito territoriale	Posti
Pachino - Portopalo (obbligo apertura ambulatorio nel comune di Portopalo)	1
Lentini	1
Solarino	1

Azienda unità sanitaria locale n. 9 - Trapani

Ambito territoriale	Posti
Marsala	1

Allegato A

DOMANDA DI REISCRIZIONE NEGLI ELENCHI DEI MEDICI CONVENZIONATI PER L'ASSISTENZA PRIMARIA

(ex art. 1, comma 16, del decreto legge n. 324/93, convertito nella legge n. 423/93)

All'Assessorato regionale della sanità -

dipartimento regionale assistenza

sanitaria ed ospedaliera - servizio 6°

Piazza O. Ziino n. 24

90145 PALERMO

Il sottoscritto dott........................... nato a.......................... il.......................... residente a.......................... c.a.p........................... via.......................... tel........................... cell........................... in servizio presso..........................

Chiede

secondo quanto previsto dall'art. 39, comma 8, dell'Accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale 23 marzo 2005, di essere reiscritto negli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria nell'ambito territoriale di.......................... dell'Azienda unità sanitaria locale n........... di.........................., individuato quale ambito carente alla data del 1° settembre 2007, nel quale era convenzionato per l'assistenza primaria fino alla data del.........................., data in cui ha esercitato l'opzione ai sensi dell'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91.

Acclude

[_] Documentazione o dichiarazione sostitutiva atta a provare il possesso dei requisiti di cui all'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91.

[_] Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato D).

[_] Copia fotostatica di un documento di identità.

Data.................................

Firma

.........................................

Allegato A1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto dott........................... nato a.......................... il.........................., ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa,

Dichiara

a) di essere/essere stato in servizio, in qualità di.......................... presso l'Azienda sanitaria di.......................... dal.......................... al..........................;

b) di aver optato, ai sensi dell'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91, per il rapporto di lavoro dipendente con la conseguente cancellazione dagli elenchi regionali della medicina convenzionata;

c) che, al momento dell'opzione di cui all'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91, era titolare di incarico a tempo indeterminato di medicina generale (assistenza primaria) nell'ambito territoriale di.......................... prov........................... dal..........................;

d) di aver svolto attività di medico di assistenza primaria convenzionato con il servizio sanitario nazionale, compresa l'attività di medico generico ex enti mutualistici (ENPAS, INAM, ENPDEP, INADEL, cassa marittima, artigianato...) dal.......................... al..........................

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1).

Data..........................

Firma (2)

.....................................

(1) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

(2) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

Allegato B

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL'ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA (PER TRASFERIMENTO)

All'Assessorato regionale della sanità -

dipartimento regionale assistenza

sanitaria ed ospedaliera - servizio 6°

Piazza O. Ziino n. 24

90145 PALERMO

Il sottoscritto dott........................... nato a.......................... il.......................... residente a.......................... c.a.p........................... via.......................... tel........................... cell........................... titolare di incarico a tempo indeterminato di assistenza primaria presso l'Azienda unità sanitaria locale n............ di.........................., per l'ambito territoriale di.......................... della Regione..........................

Fa domanda di trasferimento

secondo quanto previsto dall'art. 34, comma 2, lett. a), dell'Accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale 23 marzo 2005, per l'assegnazione di uno dei seguenti ambiti territoriali carenti di assistenza primaria individuati al 1° settembre 2007, pubblicati nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n......... del..........................

Ambito.......................... A.S.L...........................

Acclude

[_] Documentazione o dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il possesso dei requisiti per concorrere al trasferimento e l'anzianità di incarico (allegato B1);

[_] Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato D);

[_] Copia fotostatica di un documento di identità.

Data..........................

Firma

..............................................

Allegato B1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto dott........................... nato a.......................... il.........................., ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa,

Dichiara

a) di essere titolare di incarico di assistenza primaria presso l'Azienda unità sanitaria locale n........... di.......................... ambito territoriale di.......................... dal..........................;

b) di vantare un'anzianità complessiva di incarico a tempo indeterminato di assistenza primaria nell'ambito della Regione Siciliana pari a mesi.......................... (1), e precisamente:

dal.......................... al.......................... presso..........................;

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (2).

Data..........................

Firma (3)

....................................

(1) Nel computo dell'anzianità complessiva vanno detratti gli eventuali periodi di cessazione dall'incarico.

(2) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

(3) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

Allegato C

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL'ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA (PER GRADUATORIA)

All'Assessorato regionale della sanità - dipartimento regionale assistenza sanitaria ed ospedaliera - servizio 6°

Piazza O. Ziino n. 24

90145 PALERMO

Il sottoscritto dott........................... nato a.......................... il.......................... residente a.......................... c.a.p........................... via.......................... tel........................... cell........................... inserito nella graduatoria di settore per l'assistenza primaria della Regione Siciliana valida per l'anno 2007 con punti..........................

Fa domanda

secondo quanto previsto dall'art. 34, comma 2, lett. b), dell'Accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale 23 marzo 2005, per l'assegnazione di uno dei seguenti ambiti territoriali carenti di assistenza primaria individuati al 1° settembre 2007, pubblicati nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n........ del..........................:

Ambito.......................... A.S.L...........................

Chiede a tal fine, in osservanza di quanto previsto all'art. 16, comma 7 e 9, dell'A.C.N. 23 marzo 2005, di poter accedere alla riserva di assegnazione come appresso indicato:

[_] riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al decreto legislativo n. 256/91 e delle corrispondenti norme del decreto legislativo n. 368/99 e 277/03;

[_] riserva per i medici in possesso del titolo equipollente;

Acclude

[_] Certificato storico di residenza o autocertificazione di residenza storica (allegato C1);

[_] Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato D);

[_] Attestato di formazione in medicina generale (solo per coloro che abbiano conseguito l'attestato dopo la scadenza del termine di presentazione della domanda di inserimento nella graduatoria valida per il 2007 (31 gennaio 2006);

[_] Copia fotostatica di un documento di identità.

Data..........................

Firma

.....................................

Allegato C1

AUTOCERTIFICAZIONE

Il sottoscritto dott........................... nato a.......................... il.......................... inserito nella graduatoria regionale di settore per l'assistenza primaria della Regione Siciliana valida per l'anno 2007 con punti.............., ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa,

Dichiara

a) di essere residente nel territorio della Regione Siciliana dal..........................;

b) di essere residente presso il comune di.......................... dal..........................

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1).

Data..........................

Firma

.........................................

(1) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Allegato D

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto dott........................... nato a.......................... il.........................., ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa,

Dichiara

1) essere/non essere titolare di incarico di assistenza primaria presso l'Azienda unità sanitaria locale n......... di.........................., ambito territoriale di..........................;

2) essere/non essere titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente presso soggetti pubblici o privati:

- soggetto.......................... ore settimanali............ via.......................... comune.......................... tipo di rapporto di lavoro.......................... dal..........................;

3) essere/non essere titolare di incarico come medico specialista pediatra di libera scelta presso l'Azienda unità sanitaria locale n......... di.......................... ambito territoriale di..........................;

4) essere/non essere titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno:

- Azienda.......................... branca.......................... ore settimanali.............;

5) essere/non essere iscritto negli elenchi dei medici specialisti preaccreditati esterni:

- provincia.......................... branca.......................... dal..........................;

6) essere/non essere titolare di incarico a tempo determinato o indeterminato di continuità assistenziale o emergenza sanitaria territoriale nella Regione.......................... Azienda.......................... ore settimanali.................;

7) essere/non essere iscritto al corso di formazione specifica in medicina generale di cui al decreto legislativo n. 256/91 o a corsi di specializzazione di cui al decreto legislativo n. 257/91 e corrispondenti norme del decreto legislativo n. 368/99:

- denominazione del corso..........................

- soggetto che lo svolge.......................... inizio dal..........................;

8) operare/non operare a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le aziende ai sensi dell'art. 8 quinquies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni:

- organismo.......................... ore settimanali................ comune.......................... tipo di attività................... tipo di lavoro.......................... dal..........................;

9) operare/non operare a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 48 della legge n. 833/78:

- organismo.......................... ore settimanali............... comune.......................... tipo di attività................... tipo di rapporto di lavoro.......................... dal..........................;

10) svolgere/non svolgere funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi della legge n. 626/93:

- Azienda.......................... ore settimanali............... dal..........................;

11) svolgere/non svolgere per conto dell'INPS o dell'azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito del quale può acquisire scelte:

- Azienda.......................... comune.......................... dal..........................;

12) avere/non avere qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche:

.......................... dal..........................;

13) essere/non essere titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possano configurare un conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il servizio sanitario nazionale:

.......................... dal..........................;

14) fruire/non fruire del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14 ottobre 1976 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale:

dal..........................;

15) svolgere/non svolgere altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate:

- tipo di attività.......................... dal..........................;

16) essere/non essere titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate:

- Azienda.......................... tipo di attività.......................... ore settimanali............... dal..........................;

17) operare/non operare a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico oltre alle ipotesi sopra evidenziate, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata:

- soggetto pubblico.......................... via.......................... comune.......................... tipo di rapporto di lavoro.......................... tipo di attività dal..........................;

18) essere/non essere titolare di trattamento di pensione:

.......................... dal..........................;

19) fruire/non fruire del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita:

- soggetto erogatore dell'adeguamento.......................... dal..........................

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1).

Data..........................

Firma (2)

.....................................

(1) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

(2) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.