ALLEGATO TECNICO PER L'ATTUAZIONE DELLA RETE REGIONALE PER L'ASSISTENZA ALLE EMERGENZE DELLE MALATTIE CEREBRO VASCOLARI

L'ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza causa di morte nei Paesi del G8, preceduto solo dalle malattie cardiovascolari e dai tumori. L'ictus è la causa del 10-12% di tutti i decessi per anno, rappresenta la prima causa d'invalidità e la seconda causa di demenza con perdita dell'autosufficienza.

In Italia si verificano circa 200.000 nuovi ictus ogni anno. Di questi, circa l'80% è rappresentato da nuovi episodi. La mortalità a 30 giorni dopo ictus ischemico è pari a circa il 20%, mentre quella a 1 anno è pari al 30% circa. La mortalità a 30 giorni dopo ictus emorragico è pari al 50%. Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (età 65-84 anni) italiana è del 6,5%, leggermente più alto negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%). I tassi grezzi di incidenza sulla popolazione italiana in diverse località variano tra 1,54 e 2,89 per 1000, anche in rapporto alla variabilità dell'età media delle popolazioni considerate.

La domanda assistenziale che ne deriva è particolarmente complessa e difficilmente valutabile. Facendo riferimento alla gestione della fase acuta e al ricovero ospedaliero, la stima per difetto si basa sui dati epidemiologici relativi alle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) con i limiti dovuti alla corretta compilazione, raccolta e trasmissione dei dati: sommando i dimessi per DRG 14 e 15, il numero totale pone il disturbo cerebrovascolare acuto al quarto posto per frequenza di dimissione.

L'assistenza ospedaliera ai soggetti colpiti da ictus, da decenni, nella Regione Sicilia è stata affidata alle UU.OO di medicina interna, neurologia e geriatria, oltre alle discipline chirurgiche che, in base alla presentazione clinica o alla concomitanza di patologie intervengono in concorrenza temporale.

La mortalità specifica per ictus cerebri in Sicilia si mantiene da anni in linea con la media nazionale. Tuttavia, nell'ottica di un miglioramento continuo delle prestazioni e dei servizi offerti alla utenza appare opportuno avviare una rete assistenziale, gravitante sulle Stroke Unit, secondo un modello già realizzato da alcune regioni italiane la cui esperienza è stata resa pubblica dal Ministero della salute nel numero 2 dei Quaderni nell'aprile del 2010. Il fabbisogno stimato dal Ministero della salute corrisponde a circa 50 posti per milione di abitanti (per la Sicilia = 250 posti SU) con una tendenza a pervenire a una dotazione omogenea di sei SU di otto letti per milione di abitanti. Nella nostra Regione le SU derivano prevalentemente da processi di specializzazione, anche se parziale, di Unità Operative Complesse e quindi possono essere realizzate senza impegnativi investimenti ex novo di risorse (almeno per i livelli funzionali propri delle SU dei centri SPOKE). Eventuali costi aggiuntivi legati all'implementazione delle SU o anche passività "per cassa" sono costantemente associati, oltre che a un miglioramento funzionale della struttura ospedaliera ospitante, a significativi risparmi in termini di costi diretti della fase post-acuta (e riabilitativa) e di costi indiretti, con riduzione degli oneri sociali legati all'assistenza ai pazienti con disabilità residua.

ARTICOLAZIONE DELLA RETE ASSISTENZIALE

Nel trattamento dello stroke al fine di ridurre la mortalità e la gravità dei reliquati, è fondamentale la tempestività della diagnosi e del trattamento.

Nella fase pre-ospedaliera, la pronta attivazione e la tempestiva risposta del sistema di emergenza territoriale "118" diventa essenziale in relazione alla trombolisi e ad altri interventi terapeutici che possono essere attuati nella ristretta finestra temporale.

E' quindi necessario definire delle procedure operative che coinvolgano il personale delle centrali operative 118 che deve essere adeguatamente formato a riconoscere i sintomi indicativi di ictus mediante un'intervista telefonica mirata e strutturata su scale di valutazione codificate (Cincinnati pre-hospital Scale - v. allegato).

Nel caso di sospetto ictus l'operatore attribuirà un codice ictus di pre-allertamento. In tali casi il codice rosso è giustificato dall'urgenza terapeutica.

Una volta attivato il sistema di emergenza va accertata, da parte dei medici e infermieri soccorritori, la necessità di un intervento trombolitico in urgenza (entro le prime tre ore); in tal caso il paziente colpito da ictus deve essere immediatamente trasferito presso il P.O. della rete più vicino e idoneo, per dotazione strumentale, ad intervenire sul processo patologico in atto.

La centrale operativa deve contestualmente attivare il pronto soccorso del presidio sede di stroke unit di II o III livello in maniera che il paziente, al suo arrivo, venga gestito con modalità prioritaria all'interno del presidio.

Nella eventualità che non ricorrano le condizioni per il trattamento fribrinolitico (ictus insorto > 6 ore) il paziente potrà essere trasportato presso uno degli altri centri di riferimento.

Nella fase intra-ospedaliera è fondamentale l'osservazione rigorosa dei tempi destinati all'esecuzione delle indagini di laboratorio, radiologiche, neurosonologiche, o quanto altro è necessario per una rapida definizione fisiopatologica dell'ictus in esame.

Pertanto la riorganizzazione dell'assistenza all'ictus acuto nella Regione viene realizzata a partire dall'identificazione di "centri dedicati" Stroke Unit (a loro volta distinti in hub e spoke ). Il vantaggio delle Stroke Unit (SU) nell'assistenza all'ictus acuto, in termini di ridotta mortalità e disabilità, con maggiore numero di pazienti dimessi vivi al domicilio, è stato ampiamente dimostrato da diversi studi.

Le strutture assistenziali dedicate della rete sono organizzate in una rete che coinvolge le maturate professionalità delle strutture ospedaliere che hanno trattato negli anni il maggior numero di casi di ictus e dislocate sul territorio in modo da ottimizzare le connessioni funzionali tra ospedali periferici e centri di riferimento.

Tali strutture, attraverso la definizione, entro un mese dalla pubblicazione del presente documento, di protocolli condivisi, devono integrarsi tra loro in maniera da gestire rapidi trasferimenti da strutture di I o II livello a SU di III livello qualora si identifichi una condizione clinica che richieda l'intervento con procedure e tecniche altrimenti non disponibili (neurochirurgiche, chirurgico-vascolare, endovascolari, ecc.). Devono altresì raccordarsi con il Sistema di emergenza 118 e con quello della riabilitazione e devono garantire prestazioni in funzione della loro classificazione.

Il percorso riabilitativo dopo l'ictus deve avere come obiettivo non solo la gestione delle sue complicanze, ma anche il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i pazienti sopravvissuti, con particolare attenzione alle problematiche psicosociali che questa patologia comporta. Per assicurare la continuità assistenziale nella riabilitazione del paziente con ictus, è necessario che le diverse strutture che costituiscono il cosiddetto "health care continuum", ovvero Pronto Soccorso, Stroke Unit, reparti di riabilitazione postacuzie e lungodegenza si organizzino secondo un parallelo progetto che investa competenze territoriali.

Modello di riferimento

La Stroke Unit costituisce dunque il fulcro della catena assistenziale all'ictus cerebrale acuto, rappresentando la Struttura dedicata all'interno della quale:

- si sviluppano operativamente le competenze sulla patologia cerebrovascolare in fase acuta;

- si intraprendono quelle più propriamente riabilitative il più precocemente possibile;

- si stabiliscono le basi per l'inizio di quel fondamentale processo che va sotto la comune definizione di prevenzione secondaria, la quale rappresenta lo strumento più idoneo attualmente conosciuto per la riduzione delle recidive.

In quest'ottica appare cruciale che la Stroke Unit interagisca, per i pazienti in arrivo, con l'organizzazione sanitaria del territorio sulla base di modelli operativi condivisi con il Pronto Soccorso dell'ospedale nella quale è collocata e degli ospedali della stessa area che non ne sono provvisti, oltre che con il 118, al quale è demandata la responsabilità dell'arrivo il più precoce possibile dalla sede dell'evento acuto all'ospedale che è dotato di Pronto Soccorso e Stroke Unit.

Per i pazienti in uscita dalla Stroke Unit, la stessa, attraverso la definizione di protocolli operativi interprovinciali da definirsi entro 90 giorni dalla pubblicazione del presente documento, deve adeguatamente collegarsi, in modo funzionalmente ineccepibile, con le strutture sia di degenza post-acuzie sia riabilitative più vicine e con il più elevato livello di specializzazione (oltre il 30% dei pazienti con ictus acuto richiede un ricovero in ambiente riabilitativo), oltre che con le aree di degenza e di lungodegenza non solo riabilitative, in un rapporto dinamico che permetta da un lato sia il mantenimento della continuità terapeutica che un feed-back culturalmente fondamentale per non determinare un distacco assistenziale tra Stroke Unit e tutte le altre problematiche legate all'ictus. Contestualmente bisognerà prevedere l'attivazione e l'utilizzo di quegli strumenti informativi e formativi, rivolti a pazienti e familiari, ma anche ai medici di medicina generale i cui pazienti sono stati ricoverati in queste strutture ospedaliere specialistiche e ai cui ambulatori ritornano per le visite di follow-up periodiche, come pure lo stabilire saldamente una periodicità di incontri con i medici dei reparti riceventi i pazienti delle Stroke Unit.

La Stroke Unit si colloca quindi al centro di una struttura di complesse interrelazioni ambientali con funzioni differenti, spesso altamente specialistiche, dell'ospedale e del territorio.

Considerando nel loro insieme le esperienze estere e nazionali, si ritiene opportuno prevedere una strutturazione delle Stroke Unit che consideri tre livelli funzionali che integrino un sistema di rete secondo la dinamica HUB e SPOKE articolata tra centri di riferimento (Hub di III livello) e centri periferici (Spoke di II e I livello).

Il III livello di SU contraddistingue i centri di riferimento che fungono da Hub rispetto ai centri di II livello, i quali a loro volta possono esserlo per quelli di I livello.

Il I livello operativo è considerato necessario e deve fare fronte alla stragrande maggioranza degli eventi ictali che non giungono, per vari ordini di ragioni, in ospedale in tempo utile per i trattamenti specifici del singolo caso.

Il loro ruolo è necessario per garantire il massimo e più competente livello di assistenza anche quando la finestra terapeutica sia stata superata o non sia individuabile (ictus del risveglio).

E' auspicabile che le SU di I livello acquisiscano nel tempo le dotazioni e il know-how necessari per il trattamento fibrinolitico endovenoso, così da effettuare la transizione dal I al II livello (configurando di fatto solo due livelli organizzativi).

Di norma la disciplina di riferimento in cui vanno organizzate le SU è la neurologia, condizione derogabile per il I livello, per le quali è consentita l'identificazione in altri reparti (U.O. di medicina interna) sulla base dei dati di attività che confermino la specializzazione della struttura.

In ogni caso la struttura dovrà essere diretta da un neurologo esperto o, solo per SU di 1° livello, da un medico che abbia acquisito esperienza nel trattamento dei pazienti con stroke.

Per il II e il III livello la disciplina di riferimento in cui vanno organizzate le SU è esclusivamente la neurologia, ovvero il dipartimento di neuroscienze, o strutture complesse di neurologia, ovvero piattaforme di degenza condivise tra neurologia e neurochirurgia.

Tutte devono avere personale esperto e formato e applicare percorsi di cura predefiniti e omogenei, che comprendano anche la continuità riabilitativa.

Solo per le Stroke Unit di III livello è prevista l'assegnazione della Specialità Clinica di Stroke Unit all'Ospedale.

Le SU di II e III livello presentano alcune caratteristiche organizzative comuni; i posti letto previsti di norma è pari ad 8 (di cui almeno la metà semintensivi, monitorati), mentre il personale sarà costituito da figure professionali specialistiche multidisciplinari complementari.

Il personale medico, infermieristico e tecnico dovrà avere una specifica formazione con un adeguato percorso di inserimento. Nelle SU di II livello la guardia neurologica in h24/7 può essere in comune tra SU e Reparto o Servizio di Neurologia dell'ospedale. Tuttavia i neurologi dedicati alla SU, al di là dei turni di guardia, si occupano solo dell'attività della SU.

Nelle SU di III livello la guardia in h24/7 deve essere ricoperta solo dal personale dedicato.

Stroke Unit di I livello

Costituite da almeno 4 posti letto, individuati all'interno di strutture ospedaliere (U.O. Medicina o Neurologia) che negli anni hanno maturato specifica esperienza nel ricovero di pazienti con ictus.

Debbono rispondere diffusamente, a livello territoriale, al fabbisogno di ricovero e cura per la maggior parte dei pazienti con ictus cerebrale. Assicurano la corretta gestione del paziente e in collaborazione con i PS selezionano i pazienti che necessitano di trasferimento presso i centri della rete di maggiore specializzazione per approfondimento diagnostico con strumenti non disponibili in loco o per complessità di trattamento.

Sono necessari per rispondere diffusamente, a livello territoriale, al fabbisogno di ricovero e cura per la maggior parte dei pazienti con ictus cerebrale.

Si caratterizzano per la presenza, in area di degenza specializzata per pazienti con ictus, di:

- almeno il 50% dei letti con monitoraggio dei parametri vitali in stretto raccordo funzionale con un'area di degenza non semintensiva;

- competenze multidisciplinari (compreso personale specializzato per l'erogazione di procedure Eco-doppler TSA ed ecocardiografia, inclusive o esistenti nel contesto della struttura);

- almeno un medico, che abbia acquisito esperienza nel trattamento dello stroke, dedicato;

- personale infermieristico formato e in numero adeguato alle esigenze assistenziali;

- possibilità di monitoraggio dei parametri vitali di almeno un posto letto;

- riabilitazione precoce (fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale);

- assistente sociale;

- TC cerebrale 24/7;

- collegamento con i centri di riferimento per invio immagini e consultazione;

- collegamento operativo (protocolli condivisi di valutazione del danno e della disabilità, di indicatori di processo riabilitativo e di esito) con una o più strutture riabilitative territoriali;

- collegamento operativo con il territorio (Medicina Generale, Servizi Assistenziali, SEUS - 118).

Stroke Unit di II livello

Sono strutture di area neurologica, di norma di 8 posti letto, che gestiscono pazienti con deficit cerebrale focale acuto. Il personale è costituito da figure professionali specialistiche multidisciplinari complementari.

Oltre ai requisiti delle SU di I livello, quelle di II livello devono poter garantire:

- la terapia fibrinolitica endovenosa;

- la pronta disponibilità neurochirurgica (anche in altra sede con supporto tecnologico di telediagnosi, attraverso definiti protocolli operativi che garantiscano la tempestività dell'intervento assistenziale);

- TC cerebrale e/o angio-TC H24 con apparecchio volumetrico multistrato ad almeno 16 strati (possibilmente 64 strati) [e/o RM encefalo, RM DWI, angio-RM];

- diagnostica neurosonologica epiaortica e intracranica (erogata da personale dedicato o dallo specialista neurovascolare);

- ecocardiografia TT e TE.

FUNZIONI:

la S.U di II livello a regime assicura la gestione di:

- pazienti con deficit cerebrale focale acuto (da meno di 6 ore dall'esordio dei sintomi) di natura ischemica o emorragica non di pertinenza neurochirurgica. I pazienti con tale patologia provengono dal bacino naturale di afferenza, con modalità autonoma o con trasporto urgente mediante mezzi del 118;

La Stroke Unit di II livello deve garantire:

- diagnosi clinico-strumentale, in regime di urgenza, del tipo di ictus, della causa che lo ha determinato e della gravità della malattia;

- attuazione dei provvedimenti terapeutici (farmacologici, riabilitativi) più adeguati per la gestione di questa fase;

I requisiti necessari per ottemperare a tali funzioni sono:

- collocazione in una struttura con servizio di emergenza (PS/DEA I/DEA II livello);

- presenza di un team multidisciplinare per la gestione del paziente composto da medici e infermieri esperti nelle patologie cerebrovascolari compresi fisioterapisti e logopedisti dedicati alla stroke unit, indispensabili a completare le attività di prevenzione e cura delle complicanze potenzialmente letali per i pazienti con ictus cerebrale (trombosi venosa profonda, embolia polmonare, piaga da decubito, disfagia, infezione broncopolmonare e delle vie urinarie, complicanze cardiologiche, ecc);

- via di accesso preferenziale h24 alla TC;

- via di accesso preferenziale alle seguenti strumentazioni di supporto diagnostico e terapeutico esterno:

- neuroradiologiche (angiografia e/o RM e/o angio-RM ove disponibili);

- radiologiche generali (Roentgen diagnostica);

- utilizzo di procedure e protocolli diagnosticoterapeutici condivisi e concordati con il 118.

Stroke Unit di III livello (Centri di Riferimento HUB)

La Stroke Unit di un centro Hub è una struttura di terapia semiintensiva in area neurologica dedicate e specializzate nella cura di pazienti con deficit cerebrale focale iperacuto e di pazienti con ictus in condizioni di criticità. I pazienti con tale patologia provengono dal bacino naturale di afferenza, con modalità autonoma o con trasporto urgente mediante mezzi del 118, e dagli altri ospedali sede di spoke del territorio di competenza.

Oltre ai requisiti delle SU di II livello, definisce le SU di III livello la presenza di:

- Radiologia interventistica specialistica (24/7) con:

- TC volumetrica multistrato a 64 strati, con programmi di ricostruzione angiografica e perfusionale.

- Apparecchio da 1,5 Tesla per RM, RM-DWI, RM-PWI e angio-RM con pacchetto a rapida effettuazione.

- Interventistica endovascolare con camera con angiografo digitale con arco a C e con Flat Pannel disponibile in h24 con medici, tecnici e infermieri in pronta reperibilità.

- Neurochirurgia (24/7 o reperibilità).

- Chirurgia vascolare (24/7 o reperibilità).

- Attività di ricerca clinica e/o di base nel settore.

- Possibilità di effettuare:

- angiografia cerebrale;

- fibrinolisi intra-arteriosa (urgenza);

- trombectomia meccanica (urgenza);

- stent extra- e intracranico; embolizzazione di malformazioni AV, aneurismi (programmazione);

- endoarteriectomia (urgenza).

FUNZIONI:

la SU di III livello deve garantire:

- diagnosi tempestiva clinico-strumentale del tipo di ictus, della causa che lo determina e della gravità della malattia;

- pronta attuazione dei provvedimenti terapeutici più adeguati nella fase acuta (farmacologici, quali la terapia trombolitica intravenosa e intrarteriosa, neurochirurgici, chirurgici vascolari e di neuro-radiologia interventistica);

- adozione del protocollo medico-infermieristico per la trombolisi in sintonia con l'organizzazione territoriale in rete, condiviso con il 118, il Pronto Soccorso, la radiologia, gli ospedali sede di spoke;

- inizio del trattamento riabilitativo intensivo, ove necessario, entro 48 ore dal ricovero.

I requisiti necessari per ottemperare a tali funzioni sono:

- collocazione in una struttura sede di DEA II livello;

- collocazione della S.U. di III nell'area di accoglienza del paziente in emergenza (area del paziente critico) o comunque nelle sue immediate vicinanze, con posti letto dotati di monitor per il controllo dei parametri vitali e della funzionalità cardiaca;

presenza di un team multidisciplinare per la gestione del paziente acuto composto da medici e infermieri esperti nelle patologie cerebrovascolari, compresi fisioterapisti e logopedisti indispensabili a completare le attività di prevenzione e cura delle complicanze potenzialmente letali per i pazienti con ictus cerebrale (trombosi venosa profonda, embolia polmonare, piaga da decubito, disfagia, infezione broncopolmonare e delle vie urinarie, cardiopatie, ecc.);

- attivazione di rapporti stretti di collaborazione e di pronta reperibilità con: neurochirurghi, chirurghi vascolari, radiologi, neuroradiologi, ultrasonografisti, cardiologi e rianimatori;

- via di accesso rapida e preferenziale, durante l'intero arco delle 24 ore, usando protocolli definiti, alle seguenti strumentazioni di supporto diagnostico e terapeutico esterno:

- neuroradiologiche (TC, RM, angio-RM, angiografia digitale),

- radiologiche generali,

- cardiologiche (UTIC, Centro di elettrostimolazione cardiaca e per l'impianto di pacemaker provvisori o definitivi),

- servizio di dialisi,

- servizi di diagnostica per ultrasuoni per ecocardiografia trans-toracica (TT) e trans-esofagea;

- presenza di una guardia esperta h24 in grado di gestire i pazienti ricoverati in S.U. e ovunque, entro l'area dell'emergenza;

- utilizzo di procedure e protocolli diagnostico-terapeutici condivisi e concordati con il 118 e gli altri centri della rete per la gestione del paziente, basati sulle presenti raccomandazioni.

Deve, inoltre, offrire consulenza sulla gestione dei pazienti e opportunità di aggiornamento professionale e formazione specifica agli operatori sanitari delle strutture ospedaliere della rete.

Per garantire un adeguato livello di assistenza e giustificare l'uso h 24 delle risorse, la S.U. di III deve trattare non meno di 300 casi/anno di ictus.

PROTOCOLLO OPERATIVO 118 PER LA GESTIONE DELL'ICTUS CEREBRALE ACUTO

L'Ictus cerebrale (ischemico o emorragico) rappresenta un'emergenza clinica che va trattata alla stessa stregua dell'Infarto acuto del miocardio. L'Ictus cerebrale rappresenta la terza causa di morte dopo malattie cardiovascolari e tumorali.

Il tempo è cruciale. L'unica terapia efficace per il trattamento dell'ictus cerebrale ischemico è la TROMBOLISI INTRAVENOSA da praticare entro 3 ore dalla comparsa dei sintomi e entro 4-5 ore OFF LABEL (nei centri autorizzati).

Compiti dell'operatore di centrale (chiamata e dispacth):

- L'operatore di centrale deve riconoscere al triage telefonico sintomi e segni clinici di un sospetto ictus anche utilizzando apposite scale di valutazione (es. Cincinnati prehospital stroke scale).

- Valutare l'inizio dei sintomi.

- Inviare il mezzo appropriato (ABZ medicalizzata).

- In caso di positività e di paziente eleggibile (indicazione clinica alla trombolisi) va gestito come emergenza medica (codice rosso) e va allertato il P.S. del centro in grado di effettuare la trombolisi preannunciando l'arrivo di tale paziente.

- In caso di positività e di paziente NON eleggibile va trasportato al P.S. dell'ospedale con stroke unit di I o II livello.

SCHEDA DI INTERVISTA TELEFONICA

(per l'operatore di C.O.)

per la diagnosi telefonica di presunto ictus

Cognome e nome del paziente..........................

Data di nascita....../....../........ Indirizzo..........................

Tempo preciso d'insorgenza dei sintomi: ora......... minuti..........

PARESI FACCIALE

- Chiedere al chiamante se il paziente ha la bocca storta.

DEFICIT MOTORIO ARTI

- Chiedere al chiamante se il paziente ha difficoltà di movimento agli arti

ANOMALIE DEL LINGUAGGIO

- Chiedere al chiamante se il paziente fa fatica a parlare: farfuglia o ha difficoltà nel trovare le parole o le modifica.

L'alterazione di uno dei tre segni è fortemente suggestiva di ictus Va valutata l'età del paziente (se <18 e >80 la trombolisi non è indicata).

Vanno segnati i farmaci assunti dal paziente (in particolare anticoagulanti orali e eparina) e, quando possibile, dire ai familiari di raggiungere il paziente in P.S. con la documentazione clinica precedente.

Compiti del Medico dell'MSA (luogo dell'evento) nei casi di sospetto Ictus:

- VALUTARE L'ABC (vie aeree, respirazione, circolazione):

assicurare la pervietà delle vie aeree. Parametri vitali (respiro, polso, pressione arteriosa, saturazione O2); somministrare ossigeno se saturazione < 2%

- REPERIRE UN ACCESSO VENOSO PERIFERICO:

somministrare soluzione fisiologica cristalloide in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali per il paziente;

- VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA MEDIANTE LA GLASGOW COMA SCALE (VEDI TAB. 1)

- VALUTARE L'ESISTENZA DI DEFICIT NEUROLOGICI MEDIANTE LA CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE (CPSS- VEDI TAB. 2)

- VALUTARE E TRATTARE UNA EVENTUALE IPOGLICEMIA.

- VALUTARE EVENTUALI TRAUMI.

in caso di CPSS positiva per deficit di forza di un emisoma porre attenzione a proteggere le estremità paralizzate, per evitare traumi soprattutto durante il trasporto

- VALUTARE L'ASSUNZIONE DI FARMACI A DOMICILIO

(anticoagulanti, antiaggreganti, antipertensivi).

- NON SOMMINISTRARE NULLA PER OS:

in particolare non somministrare antiaggreganti o eparina s.c.

- EVITARE, PER QUANTO POSSIBILE, LA SEDAZIONE DEL PAZIENTE, AL FINE DI UN CORRETTO ESAME NEUROLOGICO

- ESSERE PRUDENTI NELL'UTILIZZO DI ANTIPERTENSIVI:

Monitorare la pressione arteriosa e pianificare l'eventuale trattamento antipertensivo in rapporto alla durata prevista del trasporto e alla disponibilità del consiglio medico (trattare l'ipertensione solo se pressione arteriosa diastolica(PAD) > 140 e pressione arteriosa sistolica (PAS) > 220).

- EVITARE: soluzioni glucosate in pazienti non ipoglicemici, eccessiva riduzione della pressione arteriosa, eccessiva somministrazione di liquidi.

- RI-DETERMINARE L'ORA D'INIZIO DEI SINTOMI (a verifica della concordanza del dato ottenuto per telefono)

- RI-ASSEGNARE TRIAGE

- ALLERTARE IL P.S. DI DESTINAZIONE

Tabella 1: GLASGOW COMA SCALE

Tabella 2: CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE

l'alterazione di ciascuno dei tre segni è fortemente suggestiva per un ictus