Le Strutture residenziali terapeutico-riabilitative psichiatriche

Premessa

Le strutture residenziali costituiscono una risorsa del Dipartimento salute mentale (DSM), come individuato dal progetto obiettivo Tutela salute mentale 1998-2000 (DPR 1 novembre 1999), dedicata al trattamento di pazienti affetti da disturbi psichiatrici che necessitano di interventi terapeutico-riabilitativi.

Il percorso territoriale di un paziente con difficoltà di funzionamento personale e sociale deriva da una presa in carico da parte del Modulo Dipartimentale di Salute Mentale (MDSM) che elabora un Piano di trattamento individuale (PTI); nell'ambito di detto piano può essere previsto l'invio e il temporaneo inserimento in una struttura residenziale psichiatrica per un trattamento riabilitativo con un supporto terapeutico individualizzato orientato alla persona e non solo alla curabilità dei suoi sintomi.

L'inserimento in una struttura residenziale, nell'ambito del servizio sanitario nazionale, avviene esclusivamente a cura del MDSM, tramite una procedura di consenso professionale per una buona pratica clinica, relativa a criteri di appropriatezza e condizioni che suggeriscono il ricorso ad un trattamento in regime residenziale, come processo attivo e non autorizzazione "passiva".

Il PTI deve contenere la sottoscrizione di un "accordo/impegno di cura" tra MDSM e utente, con il possibile coinvolgimento della rete sociale, al fine di consentire la volontarietà e l'adesione del paziente al trattamento.

Si sottolinea, inoltre, l'importanza che l'inserimento venga preferibilmente effettuato in una struttura ubicata nel territorio di competenza del MDSM e, comunque, nel territorio regionale, al fine di favorire la continuità terapeutica ed il coinvolgimento della rete familiare e sociale.

Tale inserimento non deve rappresentare un segmento tardivo della cura, ma si deve caratterizzare come intervento da attivare in tempi precoci ai fini di un successivo reinserimento sociale. Il MDSM segue, tramite un proprio operatore di riferimento (case manager), l'andamento degli interventi fino alla dimissione.

Indicazioni sull'assetto organizzativo

L'équipe degli operatori deve prevedere la presenza di medici psichiatri, psicologi, pedagogisti, infermieri, assistenti sociali, terapisti della riabilitazione psichiatrica, educatori/animatori*, operatori sociosanitari (OSS), la cui dotazione è esplicitata negli standard assistenziali definiti per ciascuna delle tipologie di prestazione.

L'organizzazione del lavoro si fonda sui principi del governo clinico (governance clinico-assistenziale), in base al quale le organizzazioni sanitarie devono impegnarsi per il miglioramento continuo della qualità dei servizi e per il raggiungimento di standard assistenziali elevati.

Le strutture residenziali psichiatriche, pertanto, operano sulla base di linee guida clinico-assistenziali, validate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale.

Ciascuna struttura adotta, inoltre, una propria Carta dei Servizi in cui definisce le proprie caratteristiche, le tipologie di offerta, la dotazione organica con le figure professionali e le specifiche competenze, le procedure di ammissione/trattamento/dimissione, le modalità di relazione con altre strutture, i piani di formazione e aggiornamento del personale.

Tutti gli operatori devono usufruire di un adeguato piano di formazione continua e di supervisione clinica.

*Gli "animatori" e gli "ausiliari" eventualmente in carico alle strutture vanno considerati ad esaurimento.

Il Piano di trattamento individuale (PTI) e il Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP)

Ai fini dell'appropriatezza di erogazione delle prestazioni, i Piani di trattamento individuali (PTI) dei pazienti proposti dai MDSM per l'inserimento devono riferirsi a specifici criteri diagnostici, prendendo a riferimento le seguenti diagnosi (espresse sulla base dei criteri della ICD10 CM dell'Organizzazione Mondiale della Sanità) di inclusione: disturbi schizofrenici, disturbi dello spettro psicotico, sindromi affettive gravi, disturbi della personalità con grave compromissione del funzionamento personale e sociale.

Vengono, quindi, presi in considerazione la gravità e complessità del quadro clinico, la compromissione del funzionamento personale e sociale del paziente, da stabilire sulla base di strumenti di valutazione standardizzati (ad es., HoNOS, BPRS, FPS, VADO), le risorse o potenzialità riabilitative, le resistenze al cambiamento, la stabilità clinica. Tali strumenti di valutazione dovranno essere condivisi dal DSM e le strutture residenziali.

Le risultanze di tali valutazioni orientano sull'intensità del trattamento riabilitativo, in funzione di una risposta appropriata ai bisogni specifici del paziente. Vengono definiti gli interventi necessari al paziente, che nell'insieme rientrano in programmi differenziati per intensità riabilitativa, i quali prevedono durata e prestazioni appropriate.

Da ciò scaturisce la scelta della tipologia di trattamento.

Il percorso clinico-assistenziale di ciascun utente in una struttura residenziale è declinato nel Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP), specificamente definito ed elaborato dall'equipe della struttura residenziale, in coerenza con il Piano di trattamento individuale (PTI), in accordo con il CSM.

Il PTRP deve basarsi su una serie di informazioni e criteri comuni, presenti in una Scheda di PTRP.

Scheda di PTRP

- Dati anagrafici, diagnosi clinica e funzionale, con informazioni sul contesto familiare e sociale;

- Motivo dell'invio da parte del DSM, tratto dal Piano terapeutico individuale (PTI, che viene allegato);

- Osservazione delle problematiche relative alla:

- Diagnosi Clinica da sviluppare attraverso la classificazione multiassiale ICD 10 della World Health Organization (1992): Classification of Mental and Behavioural Disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines; Trad. it. ICD-10. Classificazione Internazionale delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali: descrizioni cliniche e direttive diagnostiche.

- area psicopatologica: osservazione e valutazione clinico-diagnostica, valutazione sintomatologia clinica individuale, valutazione dei contesti vitali familiari e sociali;

- area sanitaria generale: osservazione e valutazione delle patologie o condizioni cliniche e sociali associate, e dei livelli globali di necessità sanitarie di cui necessita il paziente.

- Diagnosi Funzionale da sviluppare attraverso la classifica-zione multilivello ICF della World Health Organization (2001): International Classification of Functioning, Disabili-ty and Health. Geneva; Trad. it. ICF Classificazione Interna-zionale del funzionamento, della disabilità e della salute.

- area della cura di sé / ambiente: cura del proprio corpo

della propria persona e dei propri spazi di vita, abilità di base, coinvolgimento in mansioni domestiche e della vita quotidiana, competenze gestionali della propria patologia e della propria cura;

- area della competenza relazionale: partecipazione alle reti sociali affettive, mantenimento di contatti formali e informali, funzioni mentali, cognitive ed emotive specifiche; facilitatori o barriere personologiche o ambientali;

- area della gestione economica: condizione economica e benefit goduti, competenze gestionali autonome, partecipazione ad attività pre-lavorative, inserimento in programmi di avviamento al lavoro;

- area delle abilità sociali: partecipazione ad attività sociali, civili, culturali e comunitarie e ad attività di gruppo o collettive di tipo formative, espressive e ludiche, competenze gestionali della propria patologia e della propria cura.

- Obiettivi dell'intervento e aree di intervento: descrivere la tipologia e il mix di interventi previsti, con riferimento alle seguenti categorie di trattamenti terapeutico-riabilitativi:

- Terapia farmacologica e psicoterapia: attività clinica e terapeutica per i medici e gli psicologi

- Interventi psicoeducativi, abilitativi e riabilitativi: attività educativo-riabilitativa per gli educatori e i terapisti della riabilitazione psichiatrica

- Sostegno e cura psichiatrica: attività di assistenza sanitaria per gli infermieri

- Interventi di risocializzazione e di inclusione sociale: Attività di rete degli assistenti sociali

- Interventi di protezione e assistenza: Attività di cura di sé e dell'ambiente per gli operatori socio-sanitari

- Interventi di sostegno ai bisogni sociali di base (abitazione, lavoro, affettività): attività degli operatori clinico-sociali.

Indicazione degli operatori coinvolti negli interventi, ivi compresi, quando presenti, gli operatori di reti informali e del volontariato;

Indicazione della durata del programma, delle verifiche periodiche e delle supervisioni sui servizi e sul caso: aggiornamento dell'andamento del PTRP, con indicazione delle date di verifica e dei partecipanti alle riunioni e ai gruppi di lavoro coordinati dal case manager.

Tipologia dei programmi terapeutico-riabilitativi delle Strutture Psichiatriche Residenziali

La tipologia dei programmi viene distinta per il livello di intervento terapeutico-riabilitativo, correlato al livello della compromissione di funzioni e abilità del paziente (e alla sua trattabilità).

In base all'intensità riabilitativa dei programmi attuati e al livello di intensità assistenziale presente, si individuano due tipologie di programmi:

1. Programma per trattamenti terapeutico-riabilitativi a carattere intensivo

2. Programma per trattamenti terapeutico-riabilitativi a carattere estensivo

I criteri sulla base dei quali si possono articolare i suddetti programmi sono correlati a:

- la numerosità e/o l'intensità degli interventi complessivamente erogati;

- il mix di tipologie diverse di interventi (individuali, di gruppo, terapeutici, riabilitativi, in sede, fuori sede, ecc);

- la numerosità e/o l'intensità degli interventi di rete sociale (famiglia, lavoro, socialità).

Vari modelli di intervento sono attuabili, con la gradualità richiesta da un programma riabilitativo e dal progetto terapeutico riabilitativo personalizzato, tramite tipologie di attività, quali ad es.:

- valutazione clinico-diagnostica (all'ammissione, in itinere e alla dimissione), diagnosi funzionale, monitoraggio dell'evoluzione del quadro clinico e psicopatologico, farmacoterapia, promozione delle competenze cognitive e sociorelazionali, colloqui individuali, colloqui con la famiglia, riunioni di programmazione, monitoraggio e periodica verifica degli interventi;

- interventi terapeutico-riabilitativi: cura di sé e dell'ambiente, abilità di base, coinvolgimento in mansioni della vita quotidiana, interventi di risocializzazione (anche con il coinvolgimento di agenzie sociali del territorio, quali enti di volontariato, di impegno sociale, istituzioni, ecc.), partecipazione ad attività comunitarie e ad attività di gruppo di tipo espressivo, ludico o motorio, interne alla struttura o esterne ad essa, specifici interventi di riabilitazione psicosociale, miranti a promuovere competenze nella gestione nella fruizione dei servizi territoriali, specifici interventi di riabilitazione neuropsicologica e cognitiva, attività psicoeducative (interventi psicoeducazionali);

- attività psicoterapeutiche: strutturate e individuali, di gruppo, comunitarie e che possono prevedere il coinvolgimento della famiglia;

- interventi di inclusione sociale: partecipazione ad attività prelavorative, inserimento in programmi di avviamento al lavoro, partecipazione ad attività fuori sede e autonome raccordate con la rete sociale, sostegno all'abitare ed alla quotidianità.

L'inserimento in struttura psichiatrica e la Progettazione terapeutica individualizzata (PTI) e la Progettazione terapeutico-riabilitativa personalizzata (PTRP)

Gli ingressi e le dimissioni dei pazienti, effettuati dai DSM Integrati, avvengono con la partecipazione della persona assistita e di eventuali altri soggetti interessati (come il curatore, il tutore o l'amministratore di sostegno), in conformità al PTI ed alle periodiche verifiche in esso previste.

L'invio e la richiesta di inserimento per ciascun paziente, proposta dal Dipartimento integrato di salute mentale deve avvenire tramite la redazione di un piano di trattamento individuale (PTI), in coerenza del quale l'equipe della struttura residenziale elaborerà il Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP) sempre in collaborazione con il paziente e la sua rete sociale di riferimento.

La governance clinico-sociale della progettazione terapeutica personalizzata deve prevedere;

- il riferimento a specifici criteri diagnostici per la grave patologia mentale, prendendo a riferimento le seguenti diagnosi espresse sulla base dei criteri della ICD9 CM dell'Organizzazione mondiale della sanità di inclusione: disturbi schizofrenici, disturbi dello spettro psicotico, sindromi affettive gravi, disturbi della personalità con grave compromissione del funzionamento personale e sociale;

- la definizione dei bisogni individuali di salute (BIS) a prevalenza sanitaria e rilevanza sociale, prendendo in considerazione la gravità e la complessità del quadro clinico, la compromissione del funzionamento personale e sociale del paziente, da stabilire sulla base di strumenti di valutazione standardizzati, le risorse o potenzialità riabilitative, le resistenze al cambiamento e la stabilità clinica;

- un orientamento sull'intensità del trattamento riabilitativo, da sviluppare sulla base della definizione dei bisogni di salute;

- una metodologia di lavoro di rete basata sulla individuazione di case manager, all'interno di staff multidisciplinari e multi-istituzionali, il cui lavoro di gruppo verrà coordinato dagli stessi in conformità alla realizzazione, monitoraggio e valutazione della progettazione terapeutica personalizzata, la titolarità della quale ricade sulla figura del medico istituzionalmente responsabile;

- la formazione continua di tutti gli operatori coinvolti, mirata allo sviluppo professionale ed alla supervisione istituzionale della pratica clinica.

Il coordinamento e la titolarità sanitaria del PTI viene garantita dal DSM attraverso la figura del Medico Responsabile e del Case Manager, membri effettivi e conduttori delle Equipe Multidisciplinari che hanno in carico il caso.

La funzione dei case manager

Il case manager del PTI è una figura interna al DSM e membro dell'equipe clinica multidisciplinare che ha in carico il caso e la responsabilità sulla sua cartella clinica, il quale:

- si coordina e condivide la responsabilità con il medico competente del caso;

- svolge il ruolo di coordinamento delle azioni terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative;

- riunisce periodicamente in un gruppo di lavoro le persone e gli operatori che sono coinvolti nel percorso terapeutico;

- porta le istanze del paziente nelle equipe multidisciplinari distrettuali;

- coordina l'elaborazione, la valutazione ed il monitoraggio del PTI e dell'invio che in esso viene previsto presso la Struttura psichiatrica residenziale;

- monitora e controlla la realizzazione dei PTRP della Struttura residenziale attraverso il contatto diretto e la collaborazione con il relativo case manager, partecipando anche agli incontri di progettazione terapeutico-riabilitativa personalizzata coordinati dal case manager della struttura psichiatrica;

- riunisce periodicamente in un gruppo di lavoro i case manager delle strutture psichiatriche che coordina, con il compito di effettuare una trasmissione ed una costruzione di know-how clinico, metodologico ed amministrativo condiviso.

Il case manager del PTRP è invece una figura interna alla Struttura residenziale e membro della sua equipe clinica multidisciplinare che ha in carico il caso e tiene aggiornato la documentazione del PTI. Il case manager della struttura può avere in carico non più di 5 pazienti ed è referente per essi presso il DSM attraverso il coordinamento del case manager del DSM.

Il case manager del PTRP:

- si coordina e condivide la responsabilità con il medico responsabile della struttura residenziale;

- svolge il ruolo di coordinamento delle azioni terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative;

- coordina l'elaborazione, la valutazione ed il monitoraggio del PTRP;

- collabora con il case manager del DSM per il monitoraggio e il controllo del PTRP e per l'identificazione degli interventi da attivare in risposta ai bisogni individuali di salute (BIS), di tipo terapeutico-riabilitativo;

- d'intesa con il medico responsabile riunisce periodicamente e coordina un gruppo di lavoro variabilmente composto dalle persone e dagli operatori coinvolti nel percorso terapeutico, compreso il paziente e il case manager del DSM.

Il budget di salute

Il budget di salute copre economicamente i bisogni individuali di salute definiti dal PTI attraverso il Programma per trattamento terapeutico riabilitativo a carattere intensivo e/o il Programma per trattamento terapeutico riabilitativo a carattere estensivo

I livelli di intensità assistenziale

Il livello di intensità terapeutica offerto deve essere correlato al grado di autonomia complessivo rilevato nel paziente. In particolare, un ruolo fondamentale nella valutazione assumono gli aspetti correlati alla vita di relazione, quali ad esempio, essere in grado di gestirsi autonomamente; stabilire rapporti di fiducia con gli operatori, accettando regole e limitazioni proposte; prestare attenzione anche alle esigenze altrui (capacità di convivenza); curare l'igiene personale.

Le strutture con finalità terapeutico-riabilitative faranno riferimento alle prestazioni previste dal progetto ministeriale "Mattone 12" e dalla Commissione nazionale per la definizione e l'aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza e sono differenziate a seconda del livello di assistenza erogata dal personale sanitario.

Si distinguono:

- Programmi terapeutico-riabilitativi residenziali a carattere intensivo, con personale sanitario presente nelle 24 ore e con durata del trattamento non superiore a 18 mesi prorogabile per altri 6 mesi con motivazione scritta e concordata con il CSM di riferimento;

- Programmi terapeutico-riabilitativi residenziali a carattere estensivo, con personale sanitario presente nelle 24 ore e con una durata di trattamento non superiore a 36 mesi prorogabile per altri 12 mesi con motivazione scritta e concordata con il CSM di riferimento.

Entrambi i programmi potranno essere realizzati dalle strutture accreditate e contrattualizzate con i DSM per i trattamenti terapeutico-riabilitativi residenziali.

1. Programma terapeutico-riabilitativo a carattere intensivo.

Tale programma è rivolto a pazienti, con gravi compromissioni del funzionamento personale e sociale, che necessitano di intervento ad alta intensità riabilitativa, da attuare precocemente o in tempi congrui a prevenire un cronicizzarsi della disabilità, con programmi personalizzati per una gamma di situazioni diverse che comprendono anche gli esordi psicotici o le fasi di post-acuzie.

Indicazioni clinico-riabilitative:

I trattamenti a carattere intensivo sono indicati per pazienti con ricorrenti fasi di acuzie sintomatologiche o nelle quali il disturbo si prolunga, nonostante l'adeguatezza della cura e degli interventi psicosociali ricevuti, quando l'inserimento nella vita socio-lavorativa e/o familiare è di scarso aiuto o addirittura genera stress che possono produrre scompenso e in presenza di compromissioni considerate trattabili nelle aree della cura di sé e dell'ambiente, della competenza relazionale, della gestione economica, delle abilità sociali.

In particolare si possono evidenziare:

- condizioni psicopatologiche che portano a frequenti ricoveri e/o necessitano di ulteriore stabilizzazione, anche dopo un periodo di ricovero in SPDC o in programmi di post-acuzie;

- compromissione di funzioni e abilità di livello grave, specie nelle aree funzionali suddette, di recente insorgenza in soggetti mai sottoposti a trattamento residenziale intensivo;

- problemi relazionali gravi in ambito familiare e sociale.

Aree di intervento

In termini di aree di intervento, la tipologia di offerta da parte della struttura per trattamenti terapeutico-riabilitativi a carattere intensivo è caratterizzata dall'attuazione di programmi ad alta intensità riabilitativa, che prevedono attività clinica intensa sia in termini psichiatrici che psicologici e la prevalenza delle attività strutturate di riabilitazione rispetto a quelle di risocializzazione:

- area clinico-psichiatrica: valutazione clinico-diagnostica (all'ammissione, in itinere e alla dimissione); diagnosi funzionale; monitoraggio attivo dell'evoluzione del quadro clinico e psicopatologico e farmacoterapia; promozione delle competenze cognitive e sociorelazionali; periodici colloqui clinici individuali e familiari, riunioni di programmazione, monitoraggio e periodica verifica degli interventi;

- area psicologica: interventi strutturati di carattere psicologico (colloqui clinico- psicologici, psicoterapie, gruppi terapeutici, psicodiagnosi), interventi psicoeducazionali (anche con il coinvolgimento delle famiglie dei pazienti);

- area riabilitativa e di recupero delle competenze socio-relazionali: interventi intensivi, diversificati e strutturati (sia individuali che di gruppo) di riabilitazione psicosociale, finalizzati al potenziamento, mantenimento e recupero delle abilità di base e delle competenze interpersonali e sociali, e miranti al reinserimento del paziente nel suo contesto di origine. Tali interventi prevedono anche il coinvolgimento attivo del paziente nelle mansioni della vita quotidiana della struttura; interventi per la formazione e l'avviamento al lavoro. Interventi di risocializzazione, partecipazione ad attività comunitarie, ludico e motorie, interne o esterne alla struttura, anche con attivo coinvolgimento della rete sociale;

- area del coordinamento: incontri di programmazione, monitoraggio, verifica, supervisione e di raccordo con il CSM che ha in carico il paziente, al fine di monitorare il progetto riabilitativo fino alla dimissione.

Standard organizzativo tipo

2. Programma terapeutico-riabilitativo a carattere estensivo

Tale programma è rivolto a pazienti con compromissioni del funzionamento personale e sociale gravi o di gravità moderata ma persistenti e invalidanti, per i quali si ritengono efficaci trattamenti terapeutico-riabilitativi e di assistenza, da attuare in programmi a media intensità riabilitativa (anche finalizzati a consolidare un funzionamento adeguato alle risorse personali).

Indicazioni clinico-riabilitative: Per i trattamenti a carattere estensivo occorre anzitutto considerare la persistenza di compromissioni funzionali con importanti difficoltà del paziente a recuperare una minima autonomia nelle aree della cura di sé e dell'ambiente, della competenza relazionale, della gestione economica, delle abilità sociali. In particolare si possono evidenziare:

- condizioni psicopatologiche stabilizzate;

- compromissione di funzioni e abilità di livello grave o moderato, nelle attività di base relative alla cura di sé, oltre che nelle attività sociali complesse; ad insorgenza non recente e/o con pregressi trattamenti riabilitativi a più alta intensità;

- problemi relazionali di gravità media o grave in ambito familiare e sociale;

- aderenza e compliance adeguata agli obiettivi terapeutico-riabilitativi della tipologia di struttura.

Aree di intervento

In termini di aree di intervento, la tipologia è caratterizzata dall'attuazione di programmi a media valenza riabilitativa, che prevedono un'attività clinica di minore intensità e una maggiore presenza di attività di risocializzazione rispetto a quelle di riabilitazione:

- area clinico-psichiatrica: valutazione clinico-diagnostica (all'ammissione, in itinere e alla dimissione); diagnosi funzionale; monitoraggio attivo dell'evoluzione del quadro clinico e psicopatologico e farmacoterapia; promozione delle competenze cognitive e sociorelazionali; periodici colloqui clinici individuali e familiari, riunioni di programmazione, monitoraggio e periodica verifica degli interventi, al fine di mantenere la condizione di stabilizzazione clinica;

- area psicologica: interventi strutturati di supporto psicologico (colloqui clinico-psicologici, gruppi terapeutici, ecc.); interventi psicoeducazionali (anche con il coinvolgimento delle famiglie dei pazienti);

- area riabilitativa e di recupero/mantenimento delle competenze sociorelazionali: interventi diversificati e strutturati (sia individuali che di gruppo) di riabilitazione psicosociale, finalizzati al potenziamento, mantenimento e recupero delle abilità di base e delle competenze interpersonali e sociali, e miranti al reinserimento del paziente nel suo contesto di origine. Tali interventi prevedono anche il coinvolgimento attivo del paziente nelle mansioni della vita quotidiana della struttura ed in attività riabilitative sul territorio;

- area di risocializzazione: offerta di interventi di risocializzazione, partecipazione ad attività comunitarie e ad attività di gruppo di tipo espressivo, ludico o motorio, in sede e fuori sede. Queste ultime possono essere promosse anche in sinergia con la rete sociale;

- area del coordinamento: incontri di programmazione, monitoraggio, verifica e di raccordo con il CSM che ha in carico il paziente, al fine di monitorare il progetto riabilitativo fino alla dimissione.

Standard organizzativo tipo

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In considerazione che i suddetti programmi potranno essere realizzati dalle strutture accreditate e contrattualizzate con i DSM per i trattamenti terapeutico-riabilitativi residenziali lo standard organizzativo delle stesse, a modifica di quanto già previsto ai sensi del D.A 13 ottobre 1997, tenuto conto della media dei trattamenti da effettuare con una ricettività di n.20 utenti, è rideterminato come segue.

* nei casi in cui il servizio non risulti esternalizzato.