PROGRAMMA REGIONALE PER L'AZZERAMENTO DELLE INFEZIONI CVC CORRELATE - TARGETING ZERO

1. Premessa

I dispositivi per accesso intravascolare comprendono i cateteri venosi periferici, i cateteri venosi centrali (CVC), i cateteri arteriosi e sono comunemente utilizzati nel trattamento di pazienti acuti e cronici.

I CVC sono frequentemente utilizzati nel corso di trattamenti clinici per via endovenosa e comprendono cateteri ad inserzione periferica (PICC), cateteri non-tunnellizzati, a breve termine, cateteri tunnellizzati-cuffiati e sistemi totalmente impiantabili (port -à cath).

L'utilizzo di ognuno di questi dispositivi può essere potenzialmente complicato da una infezione batteriemica. Le infezioni batteriemiche correlate al catetere (CRBSI), associate all'impianto ed alla gestione dei cateteri venosi centrali, sono tra le complicanze iatrogene potenzialmente più pericolose.

I pazienti più a rischio sono quelli in terapia intensiva, data la frequente inserzione di cateteri multipli e la frequente inserzione di tale tipo di dispositivo in condizioni di emergenza, ma dato che la maggior parte dei pazienti con catetere venoso centrale è ormai ricoverata in reparti diversi dalla terapia intensiva, il numero di batteriemie attribuibile al catetere in pazienti non critici è pertanto aumentato.

Tra i fattori di rischio vi sono: la durata prolungata del ricovero prima dell'inserzione del catetere, la somministrazione di terapia endovenosa, la durata prolungata del cateterismo stesso, la colonizzazione del sito di inserzione e del raccordo (hub), l'inserzione nella giugulare interna e nella succlavia, la neutropenia, la piastrinopenia, la somministrazione di nutrizione parenterale totale ad elevata osmolarità, pratiche di inserzione e gestione del catetere non aderenti agli standard su pazienti già critici con impoverimento del patrimonio venoso stesso, l'inserzione del catetere in determinati siti a maggior rischio di infezione.

Recentemente l'obiettivo delle strategie di prevenzione delle batteriemie (CRBSI) correlate all'utilizzo di cateteri vascolari a breve/ medio termine, siano essi ad inserzione centrale (CICC) o ad inserzione periferica (PICC), è radicalmente cambiato. Fino ad alcuni anni fa, tale obiettivo veniva indicato nella riduzione delle batteriemie (CRBSI) al di sotto di un valore soglia (benchmark) stabilito dalle linee guida Internazionali. Attualmente si ritiene che esso vada identificato nell'azzeramento delle CRBSI o nel raggiungimento del valore più basso possibile (Targeting zero).

Tale affermazione si basa su molte esperienze pubblicate nella letteratura scientifica internazionale che hanno documentato la fattibilità - caso unico tra le infezioni correlate all'assistenza - di azzeramento delle CRBSI. Tra gli strumenti che hanno permesso di ottenere tale straordinario risultato, uno dei più efficaci è risultato essere l'utilizzo di "bundle" di prevenzione.

I "bundle" sono una serie strutturata di interventi (solitamente pochi, da cinque ad un massimo di sette-otto) che, se applicati da tutti gli operatori sanitari a tutti i pazienti secondo una regola del "tutto o nulla" e se verificati mediante una checklist appositamente predisposta e compilata, preferibilmente da un operatore sanitario selezionato "ad hoc" per tale funzione di controllo, garantiscono il migliore outcome possibile.

La prima straordinaria esperienza sull'efficacia di un bundle per la prevenzione delle CRBSI è stata pubblicata sul New England Journal of Medicine nel 2006. I risultati di tale lavoro hanno chiaramente dimostrato l'efficacia di un bundle nell'azzeramento delle CRBSI in 108 terapie intensive del Michigan per un periodo sostenuto di tempo, con un enorme risparmio in termini di vite risparmiate ed in termini economici.

Obiettivo regionale "Targeting zero"

Realizzazione di un programma di interventi volti alla riduzione delle batteriemie correlate all'utilizzo di cateteri vascolari (CRBSI) fino al raggiungimento del valore più basso possibile o l'azzeramento (targeting zero) nelle strutture del SSR.

2. Programma e Strategie per l'implementazione del Bundle per la gestione dei cateteri venosi centrali nelle strutture del SSR

2.1 Misurazione: Sorveglianza delle infezioni correlate all'assistenza

Realizzazione di un programma di sorveglianza mediante studi regionali di prevalenza puntuale ripetuti secondo il protocollo europeo dell'ECDC.

Gli obiettivi dello studio regionale di prevalenza puntuale sulle Infezioni Correlate all'Assistenza (ICA) e sull'uso di antibiotici negli ospedali per acuti, sono:

- stimare il carico totale (prevalenza) di ICA e dell'uso di antibiotici negli Ospedali per acuti in Sicilia;

- descrivere i pazienti, le procedure invasive, le infezioni (siti e microrganismi, inclusi i marcatori di resistenza agli antibiotici) e gli antibiotici prescritti (molecole e indicazioni): per tipologia di pazienti, specialità medica o tipo di struttura assistenziale;

- disseminare i risultati "a coloro che devono sapere" a livello locale e regionale per:

- aumentare la consapevolezza sulle ICA e sull'uso di antibiotici negli Ospedali per acuti;

- organizzare le attività di formazione e rafforzare le strutture di sorveglianza e le competenze;

- identificare problemi comuni e conseguenti priorità;

- valutare gli effetti di strategie e indirizzare le politiche per azioni future a livello locale e regionale (mediante studi di prevalenza puntuale ripetuti);

- fornire uno strumento standardizzato per gli Ospedali per identificare target per il miglioramento della qualità.

Il protocollo europeo della prevalenza, adottato per il programma regionale, fa riferimento agli ospedali, sia di Aziende ospedaliere che territoriali. Le RSA vengono sorvegliate nel progetto Healthcare- Associated Infections and Antimicrobial Use in European Long-Term Care Facilities (HALT-2 Project) che prevede un protocollo ed una tempistica diversa che verrà sviluppata in un secondo momento.

2.2 Implementazione dei Bundle di inserimento e gestione dei cateteri venosi centrali a breve e medio termine

2.2.1 Bundle di inserimento Catetere venoso centrale

- Lavaggio delle mani con antisettico e massime precauzioni di barriera durante l'impianto del catetere venoso

- Utilizzare le massime precauzioni sterili di barriera, ovvero berretto, maschera, camice sterile e guanti sterili per tutti gli operatori sanitari coinvolti nella procedura di inserimento del catetere ed un ampio telo sterile che copra tutto il paziente, durante l'impianto o la sostituzione di CVC, PICC o sostituzione guida (CDC 2011 Categoria IB, EPIC 2014 Classe C, SHEA 2014, qualità dell'evidenza: II, INS 2016).

- Scelta appropriata del sito di inserzione (in ordine di preferenza: metà braccio (PICC), zona sottoclaveare, zona sopraclaveare, collo, inguine (CICC) )

- Nel decidere il sito per il posizionamento di un catetere venoso centrale, valutare attentamente il beneficio legato alla riduzione di complicanze infettive rispetto al rischio di complicanze meccaniche ed al confort del paziente (CDC 2011, EPIC 2014, Classe D/GPP).

- Usare le estremità superiori per il posizionamento dei cateteri non tunnellizzati, a meno di controindicazioni mediche (EPIC 2014, Classe C).

- Impianto ecoguidato sia per i cateteri a inserzione centrale (CICC) che per i cateteri a inserzione periferica (PICC)

- L'uso degli ultrasuoni aiuta ad identificare la vena e diminuisce gli eventi avversi e le cause di insuccesso (INS 2016, see Standard 22, Vascular Visualization) - Utilizzo di clorexidina al 2% per la disinfezione cutanea prima dell'inserzione.

- Clorexidina 2% per l'antisepsi prima dell'inserzione:

- prima dell'inserimento del catetere, decontaminare la cute al livello del sito di impianto con un applicatore monouso di clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodio-povidone in soluzione alcolica in pazienti con sensibilità alla clorexidina) e lasciare asciugare la soluzione antisettica prima di effettuare la venipuntura (EPIC 2014 Classe A, SHEA 2014).

- Impiego di "sutureless devices" per il fissaggio del catetere - Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari (CDC 2011 Categoria II) - Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti - Le medicazioni trasparenti semipermeabili in poliuretano devono essere utilizzate, al momento dell'inserzione, per il fissaggo di un tampone di garza sterile, il quale dovrà rimanere per le successve 24 ore e successivamente sostituito dalla sola medicazione trasparente semipermeabile.

- Può essere utile effettuare verifiche per determinare se i CVC sono rimossi di routine quando non più indicati. Sia le strategie semplici che quelle più complesse sono efficaci purchè riducano l'uso non necessario dei CVC (SHEA 2014).

2.2.2 Bundle per la gestione del Catetere venoso centrale

- Lavaggio delle mani e massime precauzioni di barriera

- Provvedere ad un appropriata igiene delle mani, utilizzando saponi convenzionali ed acqua, nel caso in cui siano sporche o potenzialmente contaminate con sangue o fluidi biologici, e successivamente prima e dopo aver palpato il sito di emergenza del catetere, la sostituzione, la riparazione, l'accesso o la medicazione del catetere intravascolare (EPIC 2014 Classe A, INS 2016, CDC 2011 Categoria IB).

- Utilizzare le massime precauzioni sterili di barriera, ovvero berretto, maschera, camice sterile e guanti sterili per tutti gli operatori sanitari coinvolti nella procedura di gestione del catetere ed un ampio telo sterile (CDC 2011 Categoria IB, EPIC 2014 Classe C, SHEA 2014, qualità dell'evidenza: II, INS 2016).

- Ispezionare visivamente l'exit site del catetere ad ogni cambio di medicazione e/o palpare l'exit site.

- Cambio guanti. Utilizzo di guanti sterili per la medicazione dell'exit site - Utilizzo della clorexidina al 2% per l'antisepsi del sito di emergenza.

- Clorexidina 2% per la antisepsi del sito di emergenza: per pulire il sito di impianto del catetere venoso centrale durante i cambi della medicazione usare un applicatore monodose di clorexidina al 2% gluconata in alcool isopropilico al 70% (o iodio-povidone in alcool nei pazienti con sensibilità alla clorexidina) e lasciare asciugare all'aria (EPIC 2014 Classe A, INS 2016).

- Cambio del "sutureless devices"

- Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari (CDC 2011 Categoria II).

- Utilizzo della clorexidina al 2% per la disinfezione delle porte di accesso alla linea infusionale. Tutte le linee di infusione, se non utilizzate, le linee di connessione e i dispositivi collegati tipo needle free connectors e sutureless, vanno sostituiti ogni sette giorni.

Clorexidina 2% per la disinfezione delle porte di accesso alla linea infusionale:

- Decontaminare con un applicatore monouso di clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodiopovidone in alcool, nei pazienti con sensibilità alla clorexidina) tutte le porte di accesso delle linee infusionali. La porta di accesso dovrebbe essere pulita per almeno 15 secondi e lasciata asciugare all'aria prima di accedere al sistema (EPIC 2014 Classe D/GPP)

- Disinfettare le connessioni del catetere, i cappucci a valvola e le porte di accesso alla linea infusionale prima di utilizzare il catetere (qualità dell'evidenza: II). Prima di accedere ai connettori del catetere, ai cappucci a valvola e alle porte di accesso alle linee infusionali, frizionare rigorosamente con una preparazione di clorexidina in soluzione alcolica o alcool al 70% o iodiopovidone. A tal fine la clorexidina in soluzione alcolica può avere un'attività residua maggiore rispetto all'alcool (SHEA 2014).

- Utilizzare cappucci contenenti un antisettico (Port Protector) così da proteggere i punti di accesso alle linee infusionali (qualità dell'evidenza I) SHEA/IDS APRACTICE RECOMMENDATION 2014.

- Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti

- Le medicazioni trasparenti, semipermeabili in poliuretano devono essere sostituite ogni 7 giorni, o prima, se non rimangono intatte o se si raccoglie umidità al di sotto (EPIC 2014 Classe D/GPP)

- Usare una medicazione in garza sterile in pazienti con profusa sudorazione o quando il sito di impianto è sanguinante o sede di perdite, e cambiarla quando è necessario ispezionare il sito o quando la medicazione s'inumidisce, si allenta, o si sporca. Sostituire con una medicazione trasparente, semipermeabile appena possibile (EPIC 2014 Classe D/GPP).

- Utilizzare medicazioni contenenti clorexidina in pazienti al di sopra dei 2 mesi di età (SHEA 2014, qualità dell'evidenza: 1).

- L'uso di medicazioni contenenti clorexidina riduce il rischio di infezioni quando il sito di inserzione del catetere è la fonte primaria di infezione. Anche quando le organizzazioni mostrano una bassa percentuale di infezioni legate al cateterismo è stata dimostrata un'ulteriore riduzione delle infezioni con l'uso di medicazioni contenenti clorexidina. L'efficacia delle medicazioni contenenti clorexidina non è stata dimostrata nei cateteri a lungo termine tunnelizzati (INS 2016).

- Rimozione immediata del catetere venoso centrale non più indispensabile

- Verificare quotidianamente in incontri multidisciplinari la necessità di mantenere l'accesso vascolare. Rimuovere i cateteri non necessari alla cura del paziente (SHEA 2014, INS 2016).

2.3 Strategie di implementazione

2.3.1 Centralizzazione delle attività di cateterismo centrale

Ogni struttura sanitaria deve prevedere l'individuazione di un team dedicato agli accessi vascolari centrali e periferici che abbia competenze documentate sulle seguenti attività:

- posizionamento dei cateteri venosi centrali e periferici a breve, medio e lungo termine ecoguidati

- gestione e risoluzione delle complicanze correlate

- formazione teorico- pratica degli operatori sanitari

- consulenza medico infermieristica sulle criticità correlate.

2.3.2 Formazione del personale dedicato

I corsi formeranno il personale dedicato affinché apprendano le tecniche di posizionamento e gestione dei device per accesso venoso in varie aree cliniche (terapia intensiva, chirurgia, oncoematologia, gastroenterologia, nutrizione artificiale, infettivologia, terapia del dolore, cure palliative, terapia domiciliare); i formatori potranno svolgere la loro attività solo se in possesso di una documentazione che attesti esperienza gestionale e di impianto relativa agli accessi vascolari centrali e periferici.

Il corso teorico-pratico (da strutturarsi secondo le raccomandazioni GIPE e WoCoVA) si terrà all'interno di ciascuna azienda (vedi programma formativo allegato 1) e sarà rivolto sia ai medici che agli infermieri.

Obiettivo generale del corso è quello di fornire le competenze teoriche e pratiche del posizionamento e della gestione dei cateteri venosi centrali con tecnica eco-guidata in modo da avere un numero adeguato di medici ed infermieri atto a costituire un PICC team.

Obiettivi specifici sono che tutti i partecipanti siano in grado di:

- individuare con tecnica ecografia il vaso da incannulare

- posizionare i device scelto con tecnica ecoguidata

- eseguire il corretto management del device

- riconoscere e trattare in maniera adeguata le complicanze

- monitorare nel tempo la funzionalità del presidio fino alla rimozione.

Inoltre le Aziende dovranno organizzare processi formativi volti all'integrazione tra il Team ospedaliero e le strutture del territorio (ad es. ADI, Caregiver, RSA ecc....)

Requisiti richiesti per i formatori:

1) Conseguimento di un corso certificato (almeno annuale) sull'inserimento e gestione dei cateteri venosi centrali e di ecografia vascolare sul posizionamento degli accessi venosi centrali;

2) 100 accessi per anno.

2.3.3 Competenze sulle attività del cateterismo centrale

Al fine di tutelare la sicurezza dei pazienti e garantire che gli accessi vascolari siano efficacemente posizionati e gestiti da personale con competenze appropriate le direzioni aziendali dovranno, in coerenza alla metodologia prevista dal D.A. 1266 del 26 giugno 2012, relativo al conferimento dei Privileges, adottare una procedura standardizzata oggettiva e basata sull'evidenza per autorizzare tutto il personale dedicato (medici e infermieri) al posizionamento e alla gestione dei cateteri venosi centrali e periferici. La procedura di conferimento dei privileges dovrà prevedere tre livelli di autonomia (autonomo, autorizzato con supervisione, non autorizzato) secondo la tabella di seguito riportata.

2.3.4 Coinvolgimento dei pazienti e dei familiari

Il paziente, il familiare o la persona che assiste il paziente, devono ricevere un'efficace informazione/educazione riferita agli accessi vascolari, alla terapia infusionale prescritta, al controllo delle infezioni e al piano assistenziale.

Prima della procedura in elezione è necessario che il paziente espliciti il proprio consenso alla procedura, secondo le regole del consenso informato.

Invitare i pazienti, i familiari o le persone di assistenza a riferire al personale sanitario qualsiasi anomalia o modificazione riscontrata a livello del sito di ingresso del catetere.

Prima della dimissione, i pazienti con catetere intravascolare e i loro caregivers dovrebbero essere edotti sulle tecniche per prevenire le infezioni e sulla gestione corretta del dispositivo.

2.3.5 Attività di Audit dedicati al corretto posizionamento e alla corretta gestione dei CVC

Per ciascun paziente dovrà essere compilata, in modo completo e corretto, la scheda di gestione dei CVC (vedi scheda allegato 2).

Sulla base della suddetta scheda dovranno essere realizzati audit periodici per verificare le conoscenze del personale e la sua adesione alle misure previste dal programma regionale.

2.4 Monitoraggio dell'implementazione

Tutte le aziende sanitarie pubbliche e private accreditate della Regione siciliana devono formalizzare ed adottare un documento aziendale per il perseguimento dell'azzeramento delle CRBSI per tutti i pazienti ai quali è impiantato un catetere vascolare a breve, medio e lungo termine, siano essi ad inserzione centrale (CICC) o ad inserzione periferica (PICC) utilizzando la scheda di implementazioni di seguito riportata:

Scheda per il monitoraggio dell'implementazione

Bibliografia di riferimento

- Pronovost P, Needham D, Berhenholtz S et al. An intervention to decrease Catheter-related Bloodstream infections in ICU. N Eng J Med 2006; 355: 2725-32.

- O'Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis 2011; 52: e1-e32.

- Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections, 2011. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - USA

- Epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. 2014 - Strategies to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals - 2014 Update - SHEA/IDSA.

- INS - Standards of Practice (Infusion Nursing Society, 2016) - Protocollo ISALT-2 per il posizionamento degli accessi venosi centrali a lungo termine - GAVeCeLT

- Prevenzione e trattamento delle infezioni correlate al catetere venoso centrale - Documento di Consenso Regionale - 2007 - Documenti dell'Agenzia Regionale di Sanità della Toscana

CORSO TEORICO-PRATICO SUI CATETERI VENOSI CENTRALI AD ACCESSO PERIFERICO

L'obiettivo generale del corso teorico-pratico è quello di fare acquisire ai partecipanti le competenze necessarie al posizionamento eco guidato degli accessi venosi centrali ad inserzione periferica. E' costituito da lezioni teoriche ed esercitazioni pratiche su:

1. nozioni generali sugli accessi in terapia endovenosa

2. anatomia del distretto cavale superiore e inferiore

3. tecnica ecografica di posizionamento PICC per via periferica

4. preparazione del paziente, preparazione del campo sterile e vestizione dell'operatore

5. controindicazioni e complicanze

6. il ruolo dell'infermiere nel PICC Team: gestione/complicanze

7. aspetti medico legali: responsabilità e rischi professionali e consenso informato.

Le esercitazioni pratiche su manichino e simulatore comprendono l'esame ecografico, la tecnica d'impianto e la capacità di gestione del catetere venoso posizionato.

Corso teorico di 3 giorni ECM.