L'ASSESSORE PER LA SALUTE

Visto lo Statuto della Regione;

Visti gli articoli 8 quinquies e sexies del D.lgs. n. 502/92 e s.m.i. di riordino della disciplina in materia sanitaria, emanato a norma dell'art. 2 della legge delega n. 421/92;

Vista la legge regionale 14 aprile 2009, n. 5 di riordino del sistema sanitario siciliano ed, in particolare, l'art. 25 "Erogazione di attività da parte di strutture private";

Visto il Piano sanitario regionale 2011/13, approvato con D.P.R. n. 282 del 18 luglio 2011, previo parere della VI Commissione legislativa che, nel richiamare i contenuti del Programma operativo regionale, mira a perseguire il miglioramento continuo della qualità dell'assistenza;

Ritenuto obiettivo prioritario della Regione Siciliana il raggiungimento dei livelli di appropriatezza e di qualità di assistenza secondo quanto previsto dal Piano sanitario regionale 2011-2013;

Visto il decreto legge n. 95 del 6 luglio 2012, convertito con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 ed, in particolare, il comma 14 dell'art. 15, che prevede: "Ai contratti e agli accordi vigenti nell'esercizio 2012, ai sensi dell'articolo 8-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, per l'acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l'assistenza specialistica ambulatoriale e per l'assistenza ospedaliera, si applica una riduzione dell'importo e dei corrispondenti volumi d'acquisto in misura determinata dalla regione o dalla provincia autonoma, tale da ridurre la spesa complessiva annua, rispetto alla spesa consuntivata per l'anno 2011, dello 0,5 per cento per l'anno 2012, dell'1 per cento per l'anno 2013 e del 2 per cento a decorrere dall'anno 2014.... omissis";

Visto il D.A. n. 924/2013 del 14 maggio 2013 e s.m.i., con il quale sono state adottate, a far data dal 10 giugno 2013, le tariffe di cui al D.M. 18 ottobre 2012, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 23 del 28 gennaio 2013, per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale;

Visto il D.A. n. 925 del 14 maggio 2013, con il quale sono state adottate, a far data dall'1 giugno 2013, le tariffe per il trattamento dei pazienti affetti da uremia terminale;

Visto il D.A. n. 1005 del 23 maggio 2013 con il quale è stata adottata, a far data dall'1 giugno 2013, la tariffa per l'intervento di cataratta in regime ambulatoriale, come modificato dal D.A. n. 2146 del 14 novembre 2013;

Visto il D.A. n. 2428 del 17 dicembre 2013 con il quale sono state disposte le indicazione relative all'erogazione delle prestazioni di radioterapia, di medicina nucleare, TAC e RMN;

Vista la delibera n. 218, con la quale la Giunta regionale nella seduta del 27 giugno 2013 ha apprezzato il Programma operativo di consolidamento e sviluppo 2013/2015 delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del Servizio sanitario regionale, adottato con D.A. n. 476 del 26 marzo 2014;

Visto l' art. 41 del D.Lgs. 14 marzo 2013, n. 33 e s.m.i. in materia di trasparenza del Servizio sanitario nazionale;

Visto il Patto per la salute per gli anni 2014-2016, giusta Intesa della Conferenza Stato-Regioni del 10 luglio 2014, che introduce i principi a garanzia dell'equilibrio economico e finanziario dell'intero sistema sanitario nazionale e gli obiettivi finalizzati al miglioramento della qualità dei servizi e dell'appropriatezza delle prestazioni;

Visto il comma 4 dell'articolo 7 del decreto legge 31 dicembre 2014, n. 192 "Proroga di termini previsti da disposizioni legislative", con il quale le tariffe massime di cui al D.M. 18 ottobre 2012, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 23 del 28 gennaio 2013, per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale restano in vigore fino al 31 dicembre 2015;

Visto il comma 3 dell'articolo 6 del decreto legge 30 dicembre 2015, n. 210 "Proroga di termini previsti da disposizioni legislative" (mille proroghe) convertito, con modificazioni, in legge 25 febbraio 2016, n. 21, pubblicato nella nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 47 del 26 febbraio 2016, che ha modificato l'art.15 del D.L. n. 95 del 6 luglio 2012, che prevede:.... omissis..... Le tariffe massime delle strutture che erogano assistenza ambulatoriale di cui al comma 15, valide dalla data di entrata in vigore del decreto del Ministro previsto dal medesimo comma 15, nonché le tariffe delle prestazioni relative all'assistenza protesica di cui all'articolo 2, comma 380, della legge 24 dicembre 2007, n. 244, costituiscono riferimento fino alla data del 30 settembre 2016, per la valutazione della congruità delle risorse a carico del Servizio sanitario nazionale, quali principi di coordinamento della finanza pubblica..... omissis";

Considerato che i tetti di spesa per ogni singolo comparto si configurano quali strumenti indispensabili per garantire il rispetto dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), nell'ambito delle risorse del Fondo sanitario regionale, e per mantenere l'equilibrio finanziario del sistema sanitario regionale, in attuazione dei fondamentali principi legati al miglioramento qualitativo delle prestazioni sanitarie e alla razionalizzazione e contenimento della spesa pubblica;

Considerato che, ai sensi dell'articolo 25 della legge regionale n. 5/2009, anche per l'assistenza specialistica privata convenzionata la Regione è tenuta, sulla base delle risorse disponibili (Fondo sanitario regionale), a definire annualmente il tetto di spesa regionale attraverso la determinazione degli aggregati provinciali nonché a stabilire i criteri per la contrattazione, da parte dei direttori generali delle aziende sanitarie provinciali, dei budget da assegnare alle singole strutture e/o ai singoli specialisti accreditati;

Preso atto che, secondo l'orientamento giurisprudenziale del TAR di Palermo, con le sentenze nn. 874/11 e 875/11, e meglio precisato con le successive decisioni nn. 1699/12 e 2625/12, non risulta conforme al diritto comunitario, in applicazione dell'art. 25 della legge regionale n. 5/2009, che "si precluda la possibilità di stipulare nuovi contratti a soggetti che non fossero già contrattualizzati ad una data certa, senza, invece, porre alcuna limitazione alla possibilità di implementare le prestazioni convenzionate a quei soggetti che, alla stessa data, avessero già un contratto";

Considerato che ulteriori e più recenti sentenze (167 del 21 gennaio 2015 - 203 e 204 del 22 gennaio 2015 Sez. III del TAR di Palermo) hanno rafforzato il principio dei ricorrenti, soggetti accreditati e non contrattualizzati, ad ottenere un trattamento paritario con i soggetti già inseriti nel SSR ponendo, altresì, in discussione il criterio storico dell'assegnazione del budget;

Visto il decreto legge 19 giugno 2015, n. 78, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2015, n. 125, ed, in particolare, il comma 7 dell'articolo 9 quater, che recita: "Le regioni o gli enti del Servizio sanitario nazionale ridefiniscono i tetti di spesa annui degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di specialistica ambulatoriale interessati dall'introduzione delle condizioni e indicazioni di cui al presente articolo e stipulano o rinegoziano i relativi contratti. Per l'anno 2015 le regioni o gli enti del Servizio sanitario nazionale rideterminano il valore degli stessi contratti in modo da ridurre la spesa per l'assistenza specialistica ambulatoriale complessiva annua da privato accreditato, di almeno l'1 per cento del valore complessivo della relativa spesa consuntivata per l'anno 2014.";

Visto il decreto del Ministero della salute 9 dicembre 2015 (Gazzetta Ufficiale serie generale, n. 15 del 20 gennaio 2016) e s.m.i. "Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale" e s.m.i.;

Visti i decreti assessoriali n. 2336 del 24 dicembre 2015, n. 76 del 20 gennaio 2016 e n. 872 dell'11 maggio 2016, con i quali sono stati determinati gli aggregati provinciali e regionali per branca per la specialistica ambulatoriale da privato per l'anno 2015;

Preso atto che nel corso dell'incontro del 14 aprile 2016 della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome, è stata raggiunta l'intesa Rep. Atti n. 62/CSR sulla proposta ministeriale di deliberazione del CIPE concernente il riparto tra le Regioni del Fondo sanitario nazionale per l'anno 2016;

Sentite, ai sensi dell'articolo 25 della legge regionale n. 5/2009, le associazioni di categoria maggiormente rappresentative;

Ritenuto, indispensabile, ai sensi dell'articolo 25 della legge regionale n. 5/2009, definire l'aggregato di spesa regionale per l'assistenza specialistica ambulatoriale per l'anno 2016 ed i relativi tetti di spesa provinciali nonché i criteri per l'assegnazione dei budget alle singole strutture;

Ritenuto di determinare, per l'anno 2016, l'aggregato di spesa complessivo per l'assistenza specialistica ambulatoriale nella misura di euro 445.595.000,00 al netto del ticket e della quota fissa di euro 10,00 per ricetta per i soggetti non esenti da ticket comprensivo delle prestazioni erogate per attività extraregionale. Tale importo è determinato applicando i criteri individuati dal decreto legge n. 95 del 6 luglio 2012, convertito con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, nella parte in cui dispone al comma 14 dell'art. 15 che "omissis... per l'acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l'assistenza specialistica ambulatoriale e per l'assistenza ospedaliera, si applica sulla riduzione dell'importo e dei corrispondenti volumi d'acquisto in misura percentuale fissa, determinata dalla regione o dalla provincia autonoma, tale da ridurre la spesa complessiva annua, rispetto alla spesa consuntivata per l'anno 2011,... omissis.... del 2 per cento a decorrere dall'anno 2014";

Preso atto che per le strutture a gestione diretta regionale il tetto di spesa per l'anno 2016 si attesta ad euro 18.836.000,00;

Ritenuto di mantenere, per gli effetti del presente decreto, quale criterio che garantisca parità di trattamento all'ingresso dei nuovi soggetti da contrattualizzare (soggetti accreditati e non contrattualizzati), l'impostazione metodologica già prevista nel D.A. n. 922/2015, orientata a definire il budget di ingresso nella misura di euro 32.000,00, determinato dalla media dei budget minimi di branca a livello regionale rilevati nell'anno 2013;

Ritenuto, pertanto, di destinare una somma pari a euro 6.900.000,00, assegnata alle aziende sanitarie provinciali sulla base della popolazione pesata secondo i criteri ministeriali per le finalità sotto elencate, previa verifica dei necessari presupposti da parte delle suddette ASP:

1) eventuale contrattualizzazione di nuovi soggetti con un budget di ingresso pari a euro 32.000,00;

2) attuazione di sentenze esecutive, risoluzione di contenziosi in atto o di potenziali contenziosi;

3) attenuazione degli effetti della minore spesa consuntivata relativa a quelle strutture che, a causa di eventi straordinari documentati, non hanno espresso, nell'anno 2014 o 2015, la loro piena capacità produttiva;

4) implementazione nelle aree geograficamente disagiate delle prestazioni specialistiche, ove carenti, determinate sulla base della rilevazione dei fabbisogni assistenziali da parte delle ASP;

5) eventuale finanziamento di fabbisogni aggiuntivi scaturenti dal trasferimento di strutture specialistiche convenzionate in altre province o dall'aggregazione di strutture aventi punti di accesso in diversi ambiti provinciali;

Considerato che, al fine di assicurare le necessarie risorse, per le prestazioni di natura "salvavita" di specialistica ambulatoriale afferenti alle branche di "Radioterapia" (branca 24) e "Nefrologia" (branca 13), l'aggregato di spesa complessivo regionale viene, prudenzialmente, determinato nella misura di euro 17.000.000,00 per la radioterapia e di euro 111.100.000,00 per la nefrologia;

Ritenuto di assumere quale base di calcolo per determinare i tetti di spesa per l'anno 2016 delle strutture ex gestione accentrata ricadenti nelle province di Catania, Enna e Palermo la produzione erogata nell'anno 2014, al netto del ticket e della quota fissa per ricetta e comprensiva delle prestazioni erogate per attività extra regionale per un valore complessivo di euro 12.000.000,00;

Preso atto, per quanto sopra esposto, che le risorse disponibili da attribuire quale aggregato regionale di spesa per l'anno 2016 per tutte le branche, ad eccezione di quelle di radioterapia e nefrologia, al netto del ticket e della quota fissa per ricetta e comprensivo delle prestazioni erogate per attività extraregionale ammontano ad euro 279.759.000,00, somma che viene distribuita proporzionalmente sulla base dei tetti di spesa individuati nell'anno 2015;

Ritenuto, quindi, di determinare l'aggregato di spesa per l'assistenza specialistica da privato per l'anno 2016 comprensivo delle prestazioni erogate per attività extraregionale in complessivi euro 445.595.000,00 al netto del ticket e della quota fissa di euro 10,00 per ricetta per i soggetti non esenti da ticket come di seguito dettagliato:

Ravvisato che negli aggregati di spesa rientrano le prestazioni di assistenza specialistica da privato erogate in favore dei cittadini di altre regioni (mobilità attiva extraregionale), non si procede alla determinazione, per l'anno 2016, dei tetti di spesa provinciali dedicati, fermo restando che le ASP devono richiedere alle strutture specialisti che separate fatturazioni comprovanti le prestazioni erogate in favore dei cittadini di altre regioni a cui sarà applicata la tariffa regionale vigente nella misura del 100%, in conformità alle osservazioni poste sull'applicazione dell' articolo 25 della legge regionale n. 5/2009, comma 1, lett. f) e s.m.i., da parte del Ministero della salute; la mancata separata evidenza della contabilizzazione comporterà automaticamente il mancato riconoscimento delle prestazioni;

Ritenuto che, al fine di assicurare le prestazioni indispensabili per i pazienti affetti da tumore, gli aggregati e i conseguenti budget assegnati a ciascuna struttura specialistica dovranno prioritariamente assicurare l'erogazione di tutte le prestazioni contrassegnate con codice "048" correlate alla patologia oncologica accertata e che la violazione di detta disposizione sarà assunto come "comportamento di non leale collaborazione";

Ritenuto opportuno prevedere, per le sole prestazioni di specialistica ambulatoriale afferenti alle branche di "Radioterapia" (branca 24) e "Nefrologia" (branca 13), che:

1) gli eventuali superamenti dei tetti di spesa assegnati per l'anno 2016 saranno remunerati a consuntivo sulla base dell'attività sanitaria effettivamente erogata, fatte salve comunque le disposizioni contenute nel D.A. n. 925 del 14 maggio 2013 e s.m.i. e le valutazioni ed i controlli di tipo clinico, epidemiologico e di appropriatezza, che dovranno essere effettuati correntemente durante l'anno solare ed essere completate entro il 31 marzo 2017;

2) le ASP nelle quali si dovesse profilare il superamento della spesa prefissata di cui al precedente punto 1), dovranno stipulare con i centri privati operanti sul proprio territorio di competenza appositi accordi integrativi, quantificando il fabbisogno aggiuntivo, previa verifica delle eventuali disponibilità di prestazioni erogabili presso i centri pubblici dello stesso territorio;

Ritenuto, in relazione alla maggiore domanda di prestazioni specialistiche, di destinare il 50% delle economie di spesa, discendenti dalla minore produzione di attività eventualmente verificatasi nelle branche della specialistica convenzionata da privato, diverse, da "Nefrologia" e "Radioterapia", come segue:

1. prioritariamente al riconoscimento, previa verifica dell'effettiva produzione, delle prestazioni erogate in extra budget per la medesima branca;

2. le ulteriori eventuali economie residuali, al riequilibrio tra le branche della medesima provincia, in categorie di branche per le quali si registra una maggiore domanda.

Ritenuto, altresì, di destinare l'ulteriore 50% delle economie di spesa, discendenti dalla minore produzione di attività eventualmente verificatasi nelle branche della specialistica convenzionata da privato, diverse, da "Nefrologia" e "Radioterapia" alla remunerazione delle prestazioni, eventualmente, prodotte nelle branche della "Nefrologia" e "Radioterapia";

Considerato, poiché coerente con le linee di programmazione sanitaria regionale, che le strutture e/o gli specialisti privati accreditati e già convenzionati concorrono alla realizzazione del Programma regionale per l'ottimizzazione delle prestazioni sanitarie, in quanto coadiuvanti nel processo di miglioramento degli indici di appropriatezza clinica ed organizzativa e di contenimento delle liste di attesa di cui al relativo Piano regionale e che, pertanto debbano conseguentemente impegnarsi, nell'ambito degli aggregati di spesa stabiliti a livello provinciale e per branca, a garantire il loro inserimento nel sistema unico di prenotazione sia a livello provinciale che regionale;

Preso atto che le strutture e/o gli specialisti privati, nell'ambito del budget loro assegnato, dovranno garantire, altresì, l'attuazione di quanto indicato nel decreto assessoriale n. 2085/2010, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana del 27 agosto 2010, n. 38 (regolamento di gestione delle prescrizioni), che disciplina le prescrizioni per livello di priorità clinica;

Ritenuto, pertanto, di dover far concorrere le strutture e/o gli specialisti privati accreditati e contrattualizzati al percorso di governo delle liste di attesa aziendali mediante le seguenti modalità operative:

1. gli specialisti ambulatoriali accreditati entrano a pieno diritto nei CUP aziendali delle ASP prenotando sulle proprie agende dai propri ambulatori, attraverso le apposite credenziali di accesso, le prestazioni richieste secondo i codici delle priorità previste;

2. la totalità delle prestazioni prenotate di cui sopra sono inserite nel CUP aziendale, secondo il calendario di programmazione di ogni singola struttura accreditata, in coerenza alle esigenze territoriali in tema di gestione dei tempi di attesa, fermo restando che deve essere garantita alla struttura accreditata la possibilità di assicurare ai propri pazienti la continuità assistenziale, compreso il follow up;

3. le ASP provvedono all'emanazione di apposite direttive per la realizzazione di quanto descritto nei due punti precedenti, fornendo, altresì, il proprio supporto strumentale senza oneri aggiuntivi;

4. le procedure sopra descritte sono adottate solo a seguito di emanazione di apposita circolare applicativa da parte dell'Assessorato;

Considerato che, nell'ambito delle politiche sanitarie regionali, in quanto funzionale al processo di miglioramento degli indici di appropriatezza clinica ed organizzativa, ai direttori generali delle ASP è attribuita la facoltà di implementare l'erogazione delle cure domiciliari, anche con il concorso delle strutture private accreditate, facendo ricorso alle risorse previste per "l'assistenza domiciliare integrata";

Considerato che la determinazione degli aggregati di spesa, di cui al presente provvedimento, è atto di natura programmatoria, e che, pertanto, non determina di per sé, comunque, il diritto da parte degli erogatori privati a fornire prestazioni a carico del SSN, fermo restando l'obbligo delle aziende sanitarie provinciali (ASP) territorialmente competenti di verificare prima della stipula dei contratti, nonché periodicamente, la sussistenza e la permanenza dei requisiti tecnici, strutturali e normativi necessari affinché ciascuna struttura privata possa erogare prestazioni a carico del Servizio sanitario pubblico nell'ambito dei tetti massimi di spesa fissati dal presente decreto;

Preso atto, altresì, che, in base alle disposizioni vigenti, i laboratori di analisi non potranno mantenere l'accreditamento, né potranno essere conseguentemente contrattualizzati se non in regola con le VEQ regionali;

Ritenuto di potere confermare, anche per l'anno 2016, la possibilità per gli erogatori privati accreditati e contrattualizzati per più branche, di utilizzare la minore produzione di attività che dovesse verificarsi in una delle branche in favore delle altre che compongono il budget complessivo operando meccanismi di riequilibrio, nel limite massimo del 5% e comunque sempre entro i limiti del budget complessivo. Tale facoltà, alle stesse condizioni, è riconosciuta anche agli specialisti e/o strutture specialistiche di oculistica con budget separato per l'intervento di cataratta effettuato in regime ambulatoriale (cod. 13.71);

Ritenuto di dare mandato ai direttori generali delle ASP di assegnare alle strutture specialistiche, convenzionate o da convenzionare con il SSR, un budget per l'anno 2016 comprensivo delle prestazioni erogate per attività extraregionale, nel rispetto della misura dell'aggregato provinciale attribuito con il presente decreto, da determinarsi con le seguenti modalità:

a) riconoscere ad ogni struttura un budget (al netto del ticket e della quota fissa) da assegnare per l'anno 2016 rapportando i singoli budget assegnati nell'anno 2015 ai corrispondenti aggregati di spesa provinciali di cui all'allegato "A" del presente decreto;

b) per ciascuna nuova struttura da contrattualizzare assegnare un budget d'ingresso di euro 32.000,00, pari al budget minimo regionale.

Visto l'art. 68 della legge regionale 12 agosto 2014, n. 21 e s.m.i.;

Decreta: