LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Seduta del 21 dicembre 2017:

VISTI gli articoli 2 e 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, che affidano a questa Conferenza il compito di promuovere e sancire accordi tra Governo e Regioni in attuazione del principio di leale collaborazione, al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività di interesse comune;

VISTA l'Intesa tra Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, che fornisce indicazioni sui requisiti organizzativi e funzionali del sistema di emergenza sanitaria;

VISTA l'Intesa sancita in questa Conferenza nella seduta del 23 marzo 2005 (Rep. Atti n. 2271/CSR) che, all'articolo 9, prevede l'istituzione presso il Ministero della salute del Comitato paritetico permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell'utilizzo delle risorse e per la verifica della congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione;

VISTO l'Accordo sancito in Conferenza Unificata nella seduta del 16 dicembre 2010 (Rep. Atti n. 137/CSR) sul documento recante "Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo";

VISTO l'Accordo sancito in questa Conferenza nella seduta del 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 255/CSR) sul documento recante "Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l'assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province autonome";

VISTA l'Intesa sancita in questa Conferenza nella seduta del 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 259/CSR) sul documento recante "Disciplinare per la revisione della normativa dell'Accreditamento in attuazione dell'articolo 7, comma 1, del nuovo Patto per la salute 2010-2012", il quale prevede l l'istituzione di un sistema di Accreditamento uniforme nazionale;

VISTA l'Intesa sancita in questa Conferenza nella seduta del 25 luglio 2012 (Rep. Atti n. 152/CSR) sulla proposta del Ministro della salute, di cui all'articolo 5 della legge 15 marzo 2010, n. 38, di definizione dei requisiti minimi e delle modalità organizzative necessari per l'accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore;

VISTA l'Intesa sancita in questa Conferenza nella seduta del 10 luglio 2014 (Rep. Atti n. 82/CSR) concernente il nuovo Patto per la salute 2014-2016, il quale prevede, tra l'altro, il riordino della rete assistenziale nelle sue articolazioni, territoriale ed ospedaliera;

VISTO l'Accordo del 16 ottobre 2014 sancito in questa Conferenza nella seduta del 16 ottobre 2014 (Rep. Atti n. 140/CSR) sul documento recante "Piano nazionale per le malattie rare (PNMR)";

VISTO l'Accordo sancito in questa Conferenza nella seduta del 15 settembre 2014 (Rep. Atti n. 160/CSR) sul documento recante "Piano nazionale della cronicità";

VISTA l'Intesa sancita in questa Conferenza nella seduta del 21 settembre 2017 (Rep. Atti n. 158/CSR) concernente la "Rete Nazionale dei Tumori Rari";

VISTA la nota del 23 dicembre 2016, con la quale il Ministero della salute ha trasmesso la proposta di documento in epigrafe;

VISTA la nota del 2 gennaio 2017, con la quale l'Ufficio di Segreteria di questa Conferenza, nel diramare alle Regioni la suddetta proposta, ha convocato una riunione tecnica, la quale, su specifica richiesta delle Regioni, non ha avuto luogo;

VISTA la nota del 23 maggio 2017, con la quale l'ufficio di Segreteria di questa Conferenza ha convocato una riunione tecnica tenutasi il 30 maggio 2017, nel corso della quale i rappresentanti del Ministero della salute hanno condiviso alcune osservazioni regionali;

VISTA la nota del 2 ottobre 2017, con la quale il Ministero della salute ha trasmesso la versione definitiva del documento di recepimento delle osservazioni regionali, diramato tempestivamente alle Regioni dall'ufficio di Segreteria di questa Conferenza;

ATTESO che il punto, iscritto all'ordine del giorno di questa Conferenza del 26 ottobre 2017, è stato rinviato su richiesta delle Regioni;

VISTA la nota del 4 dicembre 2017, con la quale il Ministero della salute ha trasmesso una nuova versione del documento in argomento, come concordato con il Coordinamento regionale, diramato tempestivamente alle Regioni e Province autonome dall'ufficio di Segreteria di questa Conferenza;

VISTO l'assenso tecnico al nuovo testo del documento in argomento pervenuto da parte del Coordinamento regionale, Regione Piemonte, con nota dell'l l dicembre 2017;

VISTA la nota del 20 dicembre 2017, diramata in pari data, con cui è stata trasmessa da parte del Ministero della salute la versione definitiva del provvedimento in questione;

ACQUISITO nel corso dell'odierna seduta l'assenso del Governo e dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome;

SANCISCE ACCORDO

tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nei seguenti termini:

PREMESSI:

- il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017, recante "Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502";

- la legge 7 aprile 2017, n. 47 recante "Disposizioni in materia di misure di protezione dei minori stranieri non accompagnati";

- il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni, il quale prevede che il Servizio sanitario nazionale assicuri i livelli essenziali e uniformi di assistenza nel rispetto tra l'altro, dei principi della qualità delle cure e della loro appropriatezza, da attuarsi attraverso linee guida e l'individuazione di percorsi diagnostici terapeutici;

- il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, recante "Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e province autonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private" che definisce le attività di valutazione e miglioramento della qualità in termini metodologici e prevede che in ogni azienda debba esistere una struttura organizzativa che presieda all'attività di valutazione e miglioramento della qualità;

- il decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992 recante "Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza";

- il decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 2006 di approvazione del Piano sanitario nazionale 2006-2008, che indica il territorio come primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e sociosanitari, la promozione del Governo clinico quale strumento per il miglioramento della qualità delle cure e, per quanto riguarda la salute nelle prime fasi di vita, infanzia e adolescenza, individua come prioritaria la riorganizzazione dei Servizi di emergenza-urgenza pediatrica, la riduzione dei ricoveri inappropriati in età pediatrica, la definizione di appropriati percorsi diagnostici-terapeutici-riabilitativi per le patologie congenite, ereditarie e le malattie rare, mediante una migliore organizzazione dei Centri di riferimento a valenza regionale o interregionale e la realizzazione di reti assistenziali, il miglioramento dell'assistenza ai bambini e agli adolescenti affetti da patologie croniche mediante lo sviluppo di modelli integrati tra Centri specialistici, ospedali, attività assistenziali territoriali;

- il Progetto Obiettivo Materno Infantile relativo al Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000, adottato con decreto ministeriale del 24 aprile 2000, nel quale è previsto che devono essere valorizzate le attività dei Consultori familiari, prevedendo l'integrazione nella rete dei servizi e l'estensione dell'offerta del Pediatra (P.L.S.) a tutti i bambini, con inserimento immediato alla nascita e con la garanzia di percorsi preferenziali per l'accesso e la tutela sanitaria e socio-assistenziale dei soggetti affetti da malattie ad andamento cronico e/o disabilità e da malattie rare, incrementando l'offerta attiva e la fruizione dei servizi a favore degli adolescenti e promuovendo il soddisfacimento dei bisogni socio-sanitari e assistenziali dei minori;

- la legge 7 agosto 2012, n. 135, di conversione in legge con modificazioni del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, recante disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini;

- la legge 8 novembre 2012, n. 189, di conversione in legge con modificazioni del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute;

- il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017, recante "Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502;

- il decreto del Ministro della salute del 19 gennaio 2017, con il quale è stata istituita la Commissione per il monitoraggio dell'attuazione del dPCM di definizione ed aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza;

- la legge 7 aprile 2017, n. 47, recante "Disposizioni in materia di misure di protezione dei minori stranieri non accompagnati";

TENUTO CONTO:

- dell'articolo 12 della Direttiva 2011/24/UE il quale prevede lo sviluppo di reti di riferimento europee (European Reference Network - ERN), costituite da centri di riferimento/eccellenza appartenenti agli Stati membri per la cura di malattie rare e/o di patologie che richiedano cure di alta specialità;

- della convenzione di New York sui diritti del fanciullo delle Nazioni unite del 20 novembre 1989, ratificata con la legge 27 maggio 1991, n. 176, che all'articolo 1 stabilisce che "si intende per fanciullo ogni essere umano avente un'età inferiore a diciott'anni, salvo se abbia raggiunto prima la maturità in virtù della legislazione applicabile" e che all'articolo 24 prevede: "gli Stati riconoscono il diritto del minore di godere del miglior stato di salute possibile e di beneficiare di servizi medici e di riabilitazione. Essi si sforzano di garantire che nessun minore sia privato del diritto di avere accesso a tali servizi";

- della Strategia globale per la salute delle donne, dei bambini e degli adolescenti 2016-2030, lanciata dalle Nazioni Unite nel settembre 2015, che ha l'obiettivo di assicurare a donne, bambini ed adolescenti, i migliori standard di salute raggiungibili e delle conseguenti iniziative promosse dall'OMS;

CONSIDERATO CHE:

- Il minore è il soggetto con età fino a diciotto anni ed ha il diritto di godere del miglior stato di salute possibile e di beneficiare dei servizi medici e di riabilitazione in relazione alle specifiche necessità.

- E' riconosciuta la "specificità pediatrica" nell'ordinamento sanitario in ragione della peculiarità dei bisogni dei soggetti in età evolutiva, delle loro patologie, del forte e pieno coinvolgimento della famiglia nella relazione di cura, nonché delle problematiche di tipo medico-legale correlate con l'assistenza al minore;

- E' presente nel nostro Paese una forte variabilità territoriale e regionale che richiede ai vari livelli, nazionale, regionale e locale, di intervenire, in modo più mirato ed incisivo, nei settori più critici per colmare le differenze e ridurre le disuguaglianze nell'accesso ai servizi, per migliorare l'assistenza sanitaria e per impiegare nel modo più appropriato le risorse disponibili.

- La migrazione sanitaria rappresenta un fenomeno rilevante, motivata da ragioni sanitarie oggettive ed in parte evitabile attraverso una adeguata allocazione dei presidi diagnosticoterapeutici, e la riqualificazione delle strutture che erogano attività assistenziale in ambito pediatrico.

- I mutamenti nelle patologie più frequentemente causa di morbosità e mortalità in età pediatrica determinano, accanto a patologie acute, nuove priorità riguardanti pazienti in età evolutiva con patologie croniche, gravi disabilità e/o malattie rare complesse, condizioni correlate all'aumento della sopravvivenza di neonati altamente pretermine (<32 settimane di età gestazionale), e all'aumento di disturbi del neuro-sviluppo e della salute mentale.

- Un punto fondamentale e critico per l'ottimale gestione delle cure pediatriche e rappresentato dalle cure in emergenza-urgenza e dalla adeguata organizzazione del trasporto pediatrico, neonatale ed ostetrico.

- Gli esiti nel trattamento del bambino in condizioni critiche sono correlati alle cure ricevute nella fase preospedaliera e nei DEA e le emergenze pediatriche devono costituire a tutti gli effetti una rete di patologia complessa tempo-dipendente, integrata con quelle già esistenti per l'adulto.

- La necessaria riorganizzazione della rete ospedaliera pediatrica, deve avvenire secondo i criteri individuati per l'intera rete ospedaliera, con il decreto interministeriale n. 70/2015 recante: "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, in attuazione dell'articolo 15, comma 13, lettera c), del d.l. 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 che richiama l'articolo 1, comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311", che prevede di individuare il numero delle unità operative pediatriche in funzione del bacino di utenza (150000-300000 abitanti), nonché degli ulteriori criteri previsti.

- Il citato decreto interministeriale n. 70/2015, prevede al punto 8 dell'allegato la realizzazione di reti per patologie, tra cui la rete pediatrica indicando che, laddove non già disponibili, vengano definite le relative linee guida e raccomandazioni da uno specifico tavolo tecnico istituito presso il Ministero della salute, composto da rappresentanti del Ministero della salute, di Agenas, delle Regioni e delle Province autonome.

- Sono state prodotte Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatricoadolescenziale da un Gruppo di lavoro costituito da esperti, appositamente istituito pre Direzione generale della prevenzione del Ministero della Salute (D.D 16 ottobre 2012, modificato con D.D. 12 aprile 2013) e che il testo prodotto è stato condiviso e arricchito attraverso il confronto con il Tavolo tecnico sullo sviluppo delle reti assistenziali pediatriche e sulle priorità assistenziali in ambito pediatrico, istituito presso la Direzione generale delle professioni sanitarie e delle risorse umane del servizio sanitario nazionale, con D.D. 3 dicembre 2014.

- E' stato elaborato il documento "Rete dell'emergenza-urgenza pediatrica" da un Tavolo Tecnico Agenas - Ministero della Salute - Regioni, che sottolinea le principali criticità relative alla emergenza urgenza in età pediatrica e indica le azioni prioritarie da intraprendere;

SI CONVIENE

il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano si impegnano a sviluppare un Programma nazionale, articolato in 10 linee di azione, per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatrico - adolescenziale.

Tali linee di azione, complementari e sinergiche, sono da avviare congiuntamente a livello nazionale, regionale e locale.

Le 10 linee di azione, riportate più dettagliatamente nel documento tecnico allegato. A che costituisce parte integrante del presente Accordo, sono:

1. Misure di politica sanitaria per l'integrazione dell'assistenza pediatrica rivolte a:

1.A riorganizzare l'erogazione delle cure primarie;

1.B assicurare una adeguata gestione delle urgenze ed emergenze;

1.C ottimizzare l'offerta dell'assistenza ospedaliera di I e II livello;

1.D definire i percorsi assistenziali per la cura del bambino "complessò: inclusi i neonati pretermine;

1.E promuovere l'integrazione ospedale-territorio realizzando un sistema a rete che vede la collaborazione di pediatri di libera scelta, pediatri ospedalieri e specialisti attraverso percorsi assistenziali condivisi;

1.F favorire l'attività di prevenzione, soprattutto di prevenzione primaria, erogando misure specifiche in funzione della fascia d'età;

1.G individuare le modalità organizzative più appropriate per la presa in carico e l'assistenza nelle aree disagiate;

1.H identificare i bisogni specifici dei bambini immigrati

2. Criteri e standard per l'assistenza pediatrica

Le Regioni e le Province autonome:

2.A. organizzano l'appropriata erogazione della pediatria delle cure primarie, che devono avere un ruolo centrale nell'assistenza pediatrica e adolescenziale, che si realizza attraverso il Distretto, la Pediatria di libera scelta, il Consultorio familiare come indicato nell'allegato 1, capitolo 2.1, parte integrante del presente Accordo;

2.B definiscono la rete ospedaliera e le unità operative pediatriche, in livelli a complessità crescente, in accordo con il DM 70/2015 e con quanto indicato nel presente Accordo;

2.C definiscono la rete dell'emergenza-urgenza pediatrica in coerenza il DM 70/2015 e in accordo con le indicazioni contenute nel presente Accordo.

3. Cure palliative e terapia del dolore in età pediatrica Le Regioni e le Province autonome:

3.A attivano la rete delle cure palliative in ambito pediatrico in accordo con le disposizioni della legge 15 marzo 2010, n. 38, recante "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore" e la successiva Intesa, siglata in data 25 luglio 2012.

4. Assistenza al bambino con malattie croniche complesse e malattie rare

Le Regioni e le Province autonome:

4.A realizzano un modello assistenziale a rete, integrato tra Ospedale e Territorio che assicuri la qualità e la continuità dell'assistenza, in coerenza con quanto previsto anche dal Piano nazionale per le malattie rare;

4.B individuano i Centri di riferimento o le strutture di II livello regionali/sovra regionali sulla base dei requisiti indicati nell'allegato 1, capitolo 2 e 4.1 e 4.2, parte integrante del presente Accordo;

4.C definiscono percorsi diagnostici-terapeutici-assistenziali e riabilitativi specifici in relazione ai bisogni del bambinoladolescente.

5. Assistenza neuropsichiatrica in età evolutiva

Le Regioni e le Province autonome

5.A. attivano e/o potenziano aree di ricovero ordinario di Neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza (NPIA) organizzate per bacini di utenza sovra-aziendali/regionali o in bacini interregionali per le regioni più piccole, per garantire l'alta specializzazione necessaria rimodulando i posti letto in base alle necessità, anche in accordo con il DM 70/2015;

5.B includono la Neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza tra i servizi presenti negli ospedali di secondo livello, in raccordo con la rete dell'emergenza-urgenza;

5.C organizzano la rete dei servizi di Neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza al fine di garantire l'individuazione precoce dei disturbi psichici gravi, la continuità delle cure, il raccordo raccordo tra aree ospedaliere e servizi territoriali, i programmi di dimissioni protette, il raccordo e il coordinamento delle attività di presa in carico e cura tra i vari settori operativi, con uno specifico coinvolgimento dei Dipartimenti di Salute Mentale e/o dei Dipartimenti Dipendenze;

5.D individuano nella rete dei servizi luoghi di cura alternativi al ricovero, in particolare strutture semiresidenziali e residenziali terapeutiche.

6. Riabilitazione in età evolutiva

Le Regioni e le Province autonome:

6.A assicurano l'adeguata e specifica risposta riabilitativa in età pediatrica in particolare per quanto riguarda i soggetti con disabilità dello sviluppo, garantendo la diagnosi precoce e l'approccio riabilitativo globale e multidisciplinare fin dalla nascita o dalla comparsa della patologia disabilitante;

6.B predispongono una rete coordinata di servizi specialistici specifici per le disabilità dello sviluppo, organizzata in più livelli, in modo da garantire livelli differenziati di risposta secondo quanto espresso dalla normativa specifica e in accordo con le previsioni contenute nell'allegato 1 capitolo 6, parte integrante del presente Accordo;

6.C garantiscono l'integrazione operativa tra ospedale e territorio e tra le varie unità operative coinvolte nella riabilitazione dell'età evolutiva (rete dei Nuclei Operativi Integrati) e l'integrazione interistituzionale e multidisciplinare tra interventi sanitari, socio-assistenziale e in ambito scolastico, lavorativo e di vita, nella direzione della massima inclusione delle persone con disabilità.

7. Formazione decili operatori

Le Regioni e le Province autonome:

7.A individuano come prioritari, nell'ambito dei propri programmi di formazione, percorsi di formazione integrata del personale medico e delle professionalità sanitarie coinvolte nelle cure pediatriche ed effettuano la rilevazione periodica delle esigenze formative emergenti;

7.B prevedono nel programma formativo almeno gli elementi indicati nel capitolo 7 del documento tecnico allegato, con particolare riferimento alle modalità di lavoro multiprofessionale e multidisciplinare, all'integrazione ospedale-territorio, alle azioni di supervisione e tutoraggio dei nuovi assunti e all'utilizzo di audit clinico e training strutturati e continui da effettuarsi anche con tecniche di simulazione.

8. Carta dei servizi e volontariato

Le Regioni e le Province autonome assicurano:

8.A che ogni struttura sanitaria che eroga prestazioni destinate alla fascia di popolazione in età evolutiva sviluppi una Carta dei servizi specifica per l'assistenza pediatrica ed adolescenziale e verificano la qualità, la completezza, nonché l'accessibilità e fruibilità da parte degli utenti;

8.B che il percorso del bambino/adolescente in ospedale si svolga nel rispetto del Codice del diritto del minorenne alla salute e ai servizi sanitari del 18 aprile 2012;

8.C la presenza all'interno delle reti assistenziali delle associazioni di volontariato e di tutela dei diritti dei cittadini e delle associazioni di genitori.

9. Monitoraqgio e verifica delle attività

9.A Le Regioni e le Province autonome promuovono e predispongono adeguati sistemi di monitoraggio e valutazione delle attività previste dal presente documento ed inviano un report annuale al Comitato nazionale di cui al punto 10, il quale elabora una relazione annuale da inoltrare al Ministro della salute;

9.B il Ministero della salute, Regioni e Province autonome ed Agenas procedono all'individuazione di indicatori di processo e di esito da inserire nel PNE e nella verifica dei LEA. sulla base dei flussi esistenti.

10. Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per l'assistenza in area pediatrico/adolescenziale

Lo sviluppo delle attività previste nel presente Accordo richiede un adeguato supposto a livello nazionale, regionale e aziendale, pertanto:

10.A il Ministero della salute istituisce, entro 90 giorni dall'approvazione del presente Accordo, il Comitato nazionale per l'Assistenza Pediatrica e Adolescenziale, interistituzionale, con funzione di coordinamento e verifica delle attività, e con la funzione di formulare proposte a sostegno della qualità, appropriatezza e sicurezza delle cure al bambino ed adolescente;

10.B il Comitato è composto dalle Direzioni Generali del Ministero della salute, dalle Regioni e Province autonome e dall'Istituto superiore di sanità, dall'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali e dall'Agenzia italiana del farmaco;

10.C analoga funzione verrà attivata a livello di ogni singola Regione e Provincia Autonoma, nonché a livello di ogni struttura sanitaria, sulla base dell'organizzazione regionale, in raccordo con gli analoghi Comitati già istituiti per il percorso nascita, di cui all'Accordo Stato Regioni del 16 dicembre 2010. Dall'attuazione del presente Accordo non devono derivare nuovi e maggiori oneri a carico della finanza pubblica. Le Amministrazioni interessate svolgono le attività previste con le risorse umane, finanziarie e strumentali disponibili a legislazione vigente.

Al fine di perseguire obiettivi di funzionalità, economicità ed efficacia dell'azione amministrativa, nonché al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività di interesse comune, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano tengono conto delle linee di indirizzo del presente accordo sulla base della rispettiva programmazione e compatibilmente con le risorse disponibili a legislazione vigente.

Il presidente

GIANCLAUDIO BRESSA

Il segretario

ANTONIO NADDEO

ALLEGATO