Quotidiano d'informazione giuridica

ASSESSORATO DELLA SALUTE

DECRETO 31 gennaio 2018

G.U.R.S. 16 febbraio 2018, n. 8

Ambito territoriale carente di pediatria di libera scelta.

IL DIRIGENTE GENERALE DEL DIPARTIMENTO REGIONALE PER LA PIANIFICAZIONE STRATEGICA

Vista la legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale n. 833 del 23 dicembre 1978;

Visto il D.L.vo n. 502/92, come modificato dal D.L.vo n. 517/93 ed ulteriormente modificato ed integrato dal D.L.vo n. 229/99;

Visto l'Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti pediatri di libera scelta del 29 luglio 2009 e s.m.i.;

Visto l'Accordo regionale per la pediatria di libera scelta, sottoscritto dalla parte pubblica e dalla FIMP e recepito con D.A. n. 1209 del 29 giugno 2011;

Visto l'art. 21 del precitato AIR che prevede che per particolari e straordinarie esigenze, laddove l'applicazione dei meccanismi previsti dall'A.C.N. vigente in materia di rapporto ottimale non consente l'individuazione di una zona carente, l'Azienda, previo parere del Comitato aziendale, può procedere ad individuare una carenza nel l'ambito in sofferenza assistenziale, attraverso l'applicazione di un calcolo che tenga conto della fascia di assistiti 0-6 anni sommata al 55% degli assistiti 7-14 anni negli ambiti con meno di 250.000 residenti, e al 70% negli ambiti con più di 250.000 residenti;

Vista la nota prot. n. 001 - 97975 - GEN del 17 ottobre 2017, con la quale l'A.S.P. di Trapani ha comunicato che l'ambito territoriale di "Trapani, Erice, Paceco, Favignana, Pantelleria" ricadente nel distretto di Trapani è stato individuato, previo parere favorevole reso dal Comitato aziendale in data 4 ottobre 2017, come "Ambito in sofferenza assistenziale" in applicazione dell'art. 21 dell'Accordo integrativo regionale di pediatria;

Vista l'indicazione pervenuta dalla precitata Azienda relativamente all'obbligo di apertura dell'ambulatorio pediatrico nel comune di Pantelleria;

Visto il parere favorevole reso dal Comitato regionale di pediatria in data 11 dicembre 2017; Ritenuto, pertanto, di dover procedere alla copertura della precitata zona carente individuata ai sensi dell'art. 21 dell'AIR;

Ritenuto di dover utilizzare, ai fini dell'attribuzione dell'incarico, la graduatoria regionale definitiva di pediatria di libera scelta valida per l'anno 2018 approvata con D.D.G. n. 2104 del 26 ottobre 2017, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. 49, parte I, del 10 novembre 2017;

Ritenuto che le modalità di pubblicazione e assegnazione degli incarichi debbano avvenire nel rispetto dell'art. 33 dell'Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta vigente;

Visto l'art. 33, comma 15, dell'Accordo collettivo nazionale di pediatria di libera scelta ai sensi del quale la Regione provvede alla convocazione dei medici aventi titolo mediante raccomandata o telegramma;

Visto il D.L.vo 7 marzo 2005, n. 82 "Codice dell'amministrazione digitale", come modificato ed integrato dal D.L.vo 30 dicembre 2010, n. 235, ed in particolare gli artt. 6 e 48, che disciplinano l'utilizzo della posta elettronica certificata (PEC), equiparandone il valore legale a quello della notificazione per mezzo della posta tradizionale;

Vista la legge 28 gennaio 2009, n. 2 ed, in particolare, gli artt. 16 e 16 bis, contenenti disposizioni finalizzate alla riduzione dei costi amministrativi e all'adozione di misure di semplificazione nei rapporti tra i cittadini e la pubblica amministrazione;

Ritenuto necessario, al fine di dare applicazione alle suddette disposizioni e nel contempo, in un'ottica di razionalizzazione e riduzione della spesa, procedere alle convocazioni di cui all'art. 33, comma 15, dell'A.C.N. di pediatria di libera scelta, tramite l'utilizzo della posta elettronica certificata (PEC);

Visto l'art. 15, comma 11, dell'A.C.N. 29 luglio 2009, ai sensi del quale i pediatri già titolari di incarico a tempo indeterminato di pediatria di libera scelta possono concorrere all'assegnazione degli ambiti vacanti solo per trasferimento;

Visto il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, come modificato ed integrato dall'art. 15 della legge n. 183 del 2011;

Decreta:

Art. 1

Per le motivazioni espresse in premessa, con il presente decreto si dispone la pubblicazione di n. 1 ambito carente di pediatria:

A.S.P. di Trapani

Ambito: "Trapani, Erice, Paceco, Favignana, Pantelleria"	Ambito in sofferenza assistenziale ai sensi dell'art. 21 dell'AIR	n. 1 posto
con obbligo di apertura dell'ambulatorio nel comune di Pantelleria

Art. 2

Ai sensi di quanto previsto dall'art. 33, comma 2, dell'A.C.N. di pediatria 29 luglio 2009, possono concorrere al conferimento degli incarichi sopra elencati, secondo il seguente ordine di priorità stabilito dall'art. 33, comma 6:

a) per Trasferimento regionale - i pediatri che risultano già iscritti in uno degli elenchi dei pediatri convenzionati per la pediatria di famiglia della Regione siciliana, a condizione che risultino iscritti da almeno tre anni e che al momento dell'attribuzione del nuovo incarico non svolgano altra attività, a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, eccezione fatta per attività di continuità assistenziale.

Per l'assegnazione di tali incarichi i medici sono graduati in base all'anzianità complessiva di iscrizione negli elenchi di pediatria di famiglia determinata secondo i criteri stabiliti dall'art. 33, comma 7, dell'A.C.N. 29 luglio 2009. Ai fini del computo dell'anzianità di iscrizione negli elenchi di provenienza, si farà riferimento alla data di scadenza del termine per la presentazione della domanda finalizzata ad ottenere il trasferimento nella zona carente;

a1) per Trasferimento interregionale - i pediatri che risultano già inseriti in un elenco di pediatria di altra Regione, a condizione che risultino iscritti, da almeno cinque anni nell'elenco di provenienza e che al momento dell'attribuzione del nuovo incarico non svolgano altra attività, a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, eccezione fatta per attività di continuità assistenziale.

Per l'assegnazione di tali incarichi i medici sono graduati in base all'anzianità complessiva di iscrizione negli elenchi di pediatria di famiglia determinata secondo i criteri stabiliti dall'art. 33, comma 7, dell'A.C.N. 29 luglio 2009. Ai fini del computo dell'anzianità di iscrizione negli elenchi di provenienza, si farà riferimento alla data di scadenza del termine per la presentazione della domanda finalizzata ad ottenere il trasferimento nella zona carente;

b) per Graduatoria - i pediatri inclusi nella graduatoria regionale definitiva di pediatria di libera scelta valida per l'anno 2018 i quali non risultino titolari di incarico a tempo indeterminato di pediatria di libera scelta.

Art. 3

Entro 30 giorni dalla pubblicazione del presente decreto nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana i pediatri interessati alla copertura degli ambiti di cui al precedente art. 1 dovranno trasmettere all'Assessorato regionale della salute - servizio 1 Dip. P.S. a mezzo raccomandata A/R, apposita domanda di partecipazione all'assegnazione dell'incarico, in regola con le vigenti nor me in materia di imposta di bollo, in conformità agli schemi allegati "A (Trasferimenti regionali)", o "B (Tra sfe ri mento interregionale)" o "C (assegnazione per graduatoria)", compilando altresì l'allegato "D".

Art. 4

I medici di cui ai punti a) e a1) del precedente art. 2 sono tenuti ad allegare alla domanda apposita dichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/00 (allegato "A1" o "Allegato B1), comprovante il possesso dei requisiti per concorrere al trasferimento e l'anzianità di incarico.

L'anzianità di iscrizione negli elenchi è determinata dall'anzianità complessiva di iscrizione negli elenchi della pediatria di famiglia, detratti i periodi di eventuale cessazione dall'incarico.

Art. 5

I medici di cui al punto b) del precedente art. 2 devono dichiarare nella domanda di essere inclusi nella graduatoria regionale definitiva di pediatria di libera scelta valida per il 2018, specificando il punteggio conseguito.

Art. 6

Al fine del conferimento degli incarichi negli ambiti territoriali carenti, i pediatri di cui all'art. 2, lett. b), del presente decreto sono graduati nell'ordine risultante dai seguenti criteri:

a) attribuzione del punteggio riportato nella graduatoria regionale definitiva di pediatria valida per l'anno 2018;

b) attribuzione di 6 punti ai pediatri che nell'ambito territoriale carente per il quale concorrono abbiano la residenza fin dal 31 gennaio 2015 e che tale requisito abbiano mantenuto fino all'attribuzione dell'incarico;

c) attribuzione di 10 punti ai medici residenti nell'ambito della Regione siciliana fin dal 31 gennaio 2015 e che tale requisito abbiano mantenuto fino all'attribuzione dell'incarico.

I medici che intendono fruire del punteggio aggiun tivo di cui ai punti b) e c) del presente articolo devono allegare alla domanda autocertificazione di residenza storica ai sensi del D.P.R. n. 445/00 (allegato "C1").

Art. 7

In allegato alla domanda gli aspiranti devono inol trare una dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante se alla data di presentazione della domanda abbiano in atto rapporti di lavoro dipendente, anche a titolo precario, trattamenti di pensione e se si trovino in posizione di incompatibilità, secondo lo schema allegato "D".

Art. 8

Le graduatorie per l'assegnazione degli ambiti territoriali carenti vengono formulate sulla base dell'anzianità e dei relativi punteggi, in caso di pari posizione in graduatoria i medici di cui all'art. 2 del presente decreto sono ulteriormente graduati nell'ordine di minore età, voto di laurea e anzianità di laurea.

Art. 9

Il pediatra che, avendo concorso all'assegnazione dell'ambito territoriale carente avvalendosi della facoltà di cui all'art. 33, comma 2, lettere a) e a1), accetta l'incarico ai sensi dell'art. 34, comma 1, A.C.N. 29 luglio 2009, decade dall'incarico detenuto nell'ambito territoriale di provenienza e viene cancellato dal relativo elenco.

Art. 10

Il pediatra che accetta l'incarico ai sensi dell'art. 34, comma 1, A.C.N. 29 luglio 2009, è cancellato dalla graduatoria regionale di pediatria di libera scelta valida per l'anno 2018.

Il presente decreto sarà trasmesso alla Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana per la pubblicazione e al responsabile del procedimento di pubblicazione di contenuti nel sito istituzionale, ai fini dell'assolvimento del l'obbligo di pubblicazione on line.

Palermo, 31 gennaio 2018.

GIGLIONE

Allegato "A"

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA (PER TRASFERIMENTO)

Modulo da compilare a cura dei pediatri convenzionati presso la Regione Sicilia

(ACN per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta 29 luglio 2009, art. 33, comma 2, lett. a)

Marca da bollo euro 16,00

All'Assessorato regionale della salute

Dipartimento per la pianificazione strategica

Servizio 1 "Personale del S.S.R. Dipendente e Convenzionato"

Piazza O. Ziino n. 24 - 90145 Palermo

Il sottoscritto dott. ............................................................................................................. nato a .................................................................................... prov. ............ il.................................. codice fiscale ................................................... residente a ................................................... prov. ............. via ............................................................................... n. ............ cap ................... tel. ............................................................ cell. ....................................................... titolare di incarico a tempo indeterminato di pediatria di libera scelta presso l'A.S.P. di ..................................................................................., per l'ambito territoriale di ............................................................................................................. della Regione Sicilia PEC (obbligatoria) ........................................................................................................................

FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO

secondo quanto previsto dall'art. 33, comma 2, lettere a), dell'Accordo collettivo nazionale dei medici specialisti pediatri di libera scelta 29 luglio 2009, per l'assegnazione di uno del seguente ambito territoriale carente di pediatria di libera scelta:

- A.S.P. di Trapani;

- Ambito Trapani, Erice, Paceco, Favignana, Pantelleria.

ACCLUDE

- dichiarazione sostitutiva atta a compro vare il possesso dei requisiti per concorrere al trasferimento e l'anzianità di incarico (allegato "A1");

- dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato "D");

- copia fotostatica di un documento di identità.

Data .......................................

Firma ..............................................................................

Allegato "A1"

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto dott. .............................................................................................................

nato a ........................................................................................... il .................................... consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.

DICHIARA

ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa:

a) di essere titolare di incarico a tempo indeterminato di pediatria di libera scelta presso l'A.S.P. di............................................................ ambito territoriale di......................................................................... della Regione Sicilia dal (g/m/a).............................................;

b) di vantare un'anzianità complessiva di incarico a tempo indeterminato di pediatria di libera scelta pari a mesi................. (1), e precisamente:

- dal ............................ al ............................ presso ..........................................................;

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (2).

Data .......................................

Firma (3) ..............................................................................

___________________________________

(1) Nel computo dell'anzianità complessiva vanno detratti gli eventuali periodi di cessazione dall'incarico.

(2) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/00 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

(3) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/00 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

Allegato "B"

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA (PER TRASFERIMENTO)

Modulo da compilare a cura dei pediatri convenzionati presso altra Regione

(ACN per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta 29 luglio 2009, art. 33, comma 2, lett. a1)

Marca da bollo euro 16,00

All'Assessorato regionale della salute

Dipartimento per la pianificazione strategica

Servizio 1 "Personale del S.S.R. Dipendente e Convenzionato"

Piazza O. Ziino n. 24 - 90145 Palermo

Il sottoscritto dott. ............................................................................................................. nato a .................................................................................... prov. ............ il .................................. codice fiscale ................................................... residente a ................................................... prov. ............. via ............................................................................... n. ............ cap ................... tel. ............................................................ cell. ....................................................... titolare di incarico a tempo indeterminato di pediatria di libera scelta presso l'A.S.L. n. ............ di ............................................................, per l'ambito territoriale di ........................................................................................ della Regione ...................................... PEC (obbligatoria) ......................................................................................................................

FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO

secondo quanto previsto dall'art. 33, comma 2, lettere a1), dell'Accordo collettivo nazionale dei medici specialisti pediatri di libera scelta 29 luglio 2009, per l'assegnazione del seguente ambito territoriale carente di pediatria di libera scelta:

- A.S.P. di Trapani;

- Ambito Trapani, Erice, Paceco, Favignana, Pantelleria.

ACCLUDE

- dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il possesso dei requisiti per concorrere al trasferimento e l'anzianità di incarico (allegato "B1");

- dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato "D");

- copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità.

Data .......................................

Firma ..............................................................................

Allegato "B1"

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto dott. ............................................................................................................. nato a ........................................................................................... il .................................... consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per comprovare l'anzianità complessiva di incarico di pediatria di libera scelta

DICHIARA

ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa:

a) di essere titolare di incarico a tempo indeterminato di pediatria di libera scelta ed iscritto nell'elenco dei medici pediatri presso l'A.S.L. n. ................. di ....................................................................... ambito territoriale di .................................................................... comune ...................................................................... Regione ....................................................................... dal .....................................;

b) di vantare un'anzianità complessiva di incarico a tempo indeterminato di pediatria di libera scelta nell'ambito della Regione.................................................................................... pari a mesi................. (1), e precisamente:

- dal ............................ al ............................ presso ..........................................................;

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (2).

Data .......................................

Firma (3) ..............................................................................

______________________________________

(1) Nel computo dell'anzianità complessiva vanno detratti gli eventuali periodi di cessazione dall'incarico.

(2) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/00 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

(3) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/00 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

Allegato "C"

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA (PER GRADUATORIA)

(ACN per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta 29 luglio 2009, art. 33, comma 2, lett. b)

Marca da bollo euro 16,00

All'Assessorato regionale della salute

Dipartimento per la pianificazione strategica

Servizio 1 "Personale del S.S.R. Dipendente e Convenzionato"

Piazza O. Ziino n. 24 - 90145 Palermo

Il sottoscritto dott. ............................................................................................................. nato a .................................................................................... prov. ............ il .................................. codice fiscale ................................................... residente a ................................................... prov. ............. via ............................................................................... n. ............ cap ................... tel. ............................................................ cell. ....................................................... inserito nella graduatoria unica regionale di pediatria di libera scelta della Regione siciliana valida per l'anno 2018 con punti ................. PEC (obbligatoria) .............................................................................................................

FA DOMANDA

secondo quanto previsto dall'art. 33, comma 2, lettera b), dell'Accordo collettivo nazionale dei medici specialisti pediatri di libera scelta 29 luglio 2009, per l'assegnazione del seguente ambito territoriale carente di pediatria di libera scelta:

- A.S.P. di Trapani;

- Ambito Trapani, Erice, Paceco, Favignana, Pantelleria.

ACCLUDE

- autocertificazione di residenza sto rica (allegato C1);

- dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato D);

- copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità.

Data .......................................

Firma ..............................................................................

Allegato "C1"

AUTOCERTIFICAZIONE

Il sottoscritto dott. .............................................................................................................

nato a ........................................................................................ il .................................... inserito nella graduatoria regionale di pediatria di libera scelta della Regione siciliana valida per l'anno 2018 con punti ................... ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

DICHIARA

a) di essere residente nel territorio della Regione siciliana dal..............................., senza soluzione di continuità (1);

b) di essere residente presso il comune di ..................................................... dal ..............................., senza soluzione di continuità (1).

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (2).

Data .......................................

Firma (3) ..............................................................................

________________________________

(1) La mancata indicazione dei dati relativi alla residenza comporta la non assegnazione dei punteggi aggiuntivi, previsti dall'art. 33, comma 3, lettere b) e c);

(2) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/00 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

(3) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/00 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

Allegato "D"

DICHIARAZIONE INFORMATIVA

(Dichiarazione sostitutiva di atto notorio)

Il sottoscritto dott. ............................................................................................................. nato a ........................................................................................................ il .................................... residente a ...................................................... via ...................................................... n. .............. iscritto all'albo dei ................................................................................. della Provincia di ......................................................................................... ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

DICHIARA

1) essere/non essere titolare di incarico a tempo determinato o a tempo indeterminato come medico specialista pediatra di libera scelta presso l'A.S.P. di ........................................................................ ambito territoriale di .............................................................................................;

2) essere/non essere titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente presso soggetti pubblici o privati:

- soggetto .......................................................................... ore settimanali ................ via ........................................................................ comune ................................................................ tipo di rapporto di lavoro ........................................................ dal .....................................;

3) essere/non essere titolare di incarico di assistenza primaria presso l'A.S.P. n. ........... di ............................................................ ambito territoriale di ............................................................................................;

4) essere/non essere titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno:

- azienda .................................................................................................... branca ...................................................................................................... ore sett. .......................;

5) essere/non essere iscritto negli elenchi dei medici specialisti preaccreditati esterni:

- provincia .................................................... branca ...................................................... dal ...................................;

6) essere/non essere titolare di incarico a tempo determinato o indeterminato di continuità assistenziale o emergenza sanitaria territoriale nella Regione .............................................. azienda ............................................ ore sett. ......................;

7) operare/non operare a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le aziende ai sensi dell'art. 8-quinquies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni:

- organismo .................................................................................. ore sett. ................. comune ....................................................... tipo di attività .................................................. tipo di lavoro ........................................................................................ dal ..................................;

8) operare/non operare a qualsiasi titolo in presidi, stabili menti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 48 della legge n. 833/78:

- organismo .................................................................................. ore sett. ................. comune ....................................................... tipo di attività .................................................. tipo di rapporto di lavoro .......................................................... dal ..................................;

9) svolgere/non svolgere funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi della legge n. 626/93:

- azienda .................................................................................... ore sett. ....................... dal ..............................................;

10) svolgere/non svolgere per conto dell'INPS o dell'Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito del quale può acquisire scelte:

- azienda ................................................................. comune .......................................... dal ..............................;

11) fruire/non fruire del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14 ottobre 1976 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale:

- dal ..............................................;

12) svolgere/non svolgere altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate:

- tipo di attività ......................................................... dal ..............................................;

13) essere/non essere titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate:

- azienda ............................................... tipo di attività .............................................. ore sett. ....................... dal............................;

14) operare/non operare a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico oltre alle ipotesi sopraevidenziate, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata:

- soggetto pubblico .................................................. via ............................................ comune .................................... tipo di rapporto di lavoro ............................................... tipo di attività .............................................. dal ..........................;

15) essere/non essere titolare di trattamento di pensione:

- .............................................................. dal ..............................................;

16) fruire/non fruire del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita:

- soggetto erogatore dell'adeguamento ............................................................ dal ..............................................

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1).

Data .......................................

Firma (2) ..............................................................................

__________________________________

(1) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/00 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

(2) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/00 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.