1. Sono oggetto del presente decreto i ricoveri effettuati in regime ordinario e diurno (DH - Day Hospital) da Unità Operative afferenti alle discipline Unità Spinale (Codice 28), Recupero e Riabilitazione Funzionale (Codice 56), Neuroriabilitazione (codice 75) e attribuibili alle Macro Categorie Diagnostiche (MDC) MDC 1-Malattie e disturbi del sistema nervoso, MDC 4-Malattie e disturbi dell'apparato respiratorio, MDC 5-Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio, MDC 8-Malattie e disturbi dell'apparato muscolo scheletrico. Non sono oggetto del presente decreto i criteri di appropriatezza relativi ai ricoveri di riabilitazione ospedaliera attribuibili ad altre MDC, i ricoveri di riabilitazione con il campo "modalità di dimissione" della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) "Deceduto", "Trasferito ad altro reparto per acuti" e "Dimesso volontariamente al domicilio" ed i ricoveri di pazienti con età compresa tra 0-17 anni, effettuati in regime ordinario e diurno (DH) da Unità Operative afferenti alle medesime discipline. Si precisa che i ricoveri di riabilitazione ospedaliera in regime ordinario devono essere caratterizzati dalla necessità per il paziente della tutela medica assistenziale nelle 24 ore.

2. Per ciascuna delle quattro suddette Macro Categorie Diagnostiche, sono di seguito individuati i criteri di appropriatezza dell'accesso ai ricoveri di riabilitazione.

3. Gli allegati costituiscono parte integrante del presente Decreto.

1. A titolo classificatorio e ai fini dell'applicazione del presente Decreto, nei commi seguenti sono riportate le definizioni utilizzate.

2. Si definiscono "ricoveri di riabilitazione conseguenti ad evento acuto" i ricoveri di riabilitazione ospedaliera effettuati in regime ordinario e diurno (DH) in Unità operative afferenti alle discipline di cui all'articolo 1, comma 1, attribuibili alle MDC 1-4-5-8, che sono stati preceduti, nei 12 mesi precedenti al ricovero in riabilitazione, da un ricovero in acuzie rilevabile attraverso la ricostruzione del percorso assistenziale (longitudinale) dei pazienti, mediante le informazioni presenti nel flusso informativo della SDO. A questa categoria di ricoveri si applicano i criteri di appropriatezza definiti all'art. 3 del presente Decreto.

3. Si definiscono "ricoveri di riabilitazione non conseguenti ad evento acuto" i ricoveri di riabilitazione ospedaliera effettuati in regime ordinario e diurno (DH) in Unità operative afferenti alle discipline di cui all'articolo 1, comma 1, attribuibili alle MDC 1-4-5-8, che non sono stati preceduti, nei 12 mesi precedenti al ricovero in riabilitazione, da un ricovero in acuzie rilevabile attraverso la ricostruzione del percorso assistenziale (longitudinale) dei pazienti, effettuata mediante le informazioni presenti nel flusso informativo della SDO. A questa categoria di ricoveri si applicano i criteri di appropriatezza definiti all'art. 4 del presente Decreto.

4. Si definisce "correlazione clinica", la correlazione tra le diagnosi (principale o secondaria) di dimissione indicate nella SDO del ricovero in acuzie ed il successivo ricovero di riabilitazione.

5. Si definisce "intervallo temporale" il tempo (in giorni) che intercorre tra la data di dimissione del ricovero in acuzie e la data di ammissione del ricovero di riabilitazione.

6. Per i ricoveri di riabilitazione conseguenti ad evento acuto, di cui al comma 2, si definisce "criterio della correlazione clinica associata alla distanza temporale", il criterio che tiene conto sia della correlazione clinica, sia della distanza temporale tra il ricovero di riabilitazione e la dimissione dal ricovero in acuzie.

7. Per i ricoveri di riabilitazione non conseguenti ad evento acuto, di cui al comma 3, si definisce "criterio di congruenza diagnostica" il criterio che tiene conto della coerenza tra le diagnosi di dimissione del ricovero di riabilitazione, la disciplina delle Unità Operative di cui all'articolo 1, comma 1 e i criteri di appropriatezza previsti dall'articolo 4 "Criterio di congruenza diagnostica".

8. Si definiscono pazienti affetti da "grave cerebrolesione acquisita" (GCA) i pazienti intesi come «persone affette da danno cerebrale, di origine traumatica o di altra natura, tale da determinare una condizione di coma più o meno protratta con punteggio GCS (Glasgow Coma Scale) inferiore o uguale a 8 ed associate a menomazioni sensomotorie, cognitive o comportamentali che comportano disabilità grave» ovvero i pazienti con esiti di grave cerebrolesione acquisita, di origine traumatica o di altra natura, che presentano, tra le diagnosi principali o secondarie, uno o più codici ICD-9-CM elencati nell'Allegato 1, con inserimento obbligatorio nella SDO riabilitativa (SDOr) di valori di ingresso delle specifiche scale di funzionalità indicate nel protocollo sperimentale relativi a indicatori di gravità sia della compromissione funzionale che della complessità riabilitativo assistenziale superiori a soglie definite dal Gruppo tecnico di cui all'art.6 e aggiornati a seguito della sperimentazione di cui all'art.6.

9. Si definiscono pazienti affetti da "mielolesione" i pazienti che presentano tra le diagnosi, principali o secondarie della SDO, uno o più codici ICD-9-CM elencati nell'Allegato 2, con inserimento obbligatorio nella SDO riabilitativa (SDOr) di valori di ingresso delle specifiche scale di funzionalità indicate nel protocollo sperimentale relativi a indicatori di gravità sia della compromissione funzionale che della complessità riabilitativo assistenziale superiori a soglie definite dal Gruppo tecnico di cui all'art.6 e aggiornati a seguito della sperimentazione di cui all'art.6.

10. Per la disciplina Recupero e Riabilitazione Funzionale (Codice 56), si definiscono tre differenti livelli di complessità in regime di ricovero, in base alla diversa gravità delle patologie disabilitanti e delle problematiche concomitanti, caratterizzati da un diverso fabbisogno di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, da un diverso utilizzo di attrezzature, farmaci, dispositivi, nonché da una diversa durata del periodo appropriato per il completamento del progetto riabilitativo.

I livelli di complessità definiti sono i seguenti:

a) ricoveri di riabilitazione intensiva ad alta complessità (codice 56a)

b) ricoveri di riabilitazione intensiva a minore complessità (codice 56b)

c) ricoveri di riabilitazione estensiva (codice 56c).

I livelli di complessità sono correlati a specifici criteri di appropriatezza, diversi per i ricoveri conseguenti ad evento acuto (art. 3, comma 1) e per i ricoveri non conseguenti ad evento acuto (art. 4, comma 1), e basati su:

- la presenza, nella SDO del ricovero di riabilitazione, di codici ICD-9-CM rappresentativi di situazioni di complessità clinico-assistenziale per comorbilità da patologie concomitanti ed interagenti con la prognosi riabilitativa, tali da aggravare il percorso diagnostico, clinico-terapeutico e assistenziale. In Allegato 3 sono riportati i codici ICD-9-CM delle diagnosi e delle procedure che possono rendere il ricovero "complesso";

- la presenza, nella SDO del ricovero di riabilitazione, dei valori in ingresso indicati nel protocollo sperimentale per le scale di funzionalità premorbosa Rankin Scale, di disabilità Barthel Index (BI), Barthel Index Dispnea (BD) (solo per riabilitazione respiratoria), Six Minute walk test (6MWT) (solo per riabilitazione cardiologica) e di complessità Rehabilitation Complexity Scale (RCS) individuate per la valutazione del grado di disabilità per ciascun livello di complessità delle strutture codice 56 (56a, 56b,56c). Tali scale sono oggetto della sperimentazione di cui all'art.6 e sono suscettibili di modifiche al termine della sperimentazione stessa.

1. I ricoveri di riabilitazione conseguenti ad evento acuto, e richiedenti interventi valutativi e terapeutici non erogabili in regimi alternativi, effettuati in regime ordinario e diurno (DH) da Unità Operative afferenti alla disciplina "Recupero e Riabilitazione Funzionale" (codice 56), sono considerati appropriati, quando c'è correlazione clinica tra la diagnosi principale o secondaria del ricovero in acuzie e il successivo ricovero di riabilitazione (ricoveri di riabilitazione estensiva), oppure quando si tratti di ricoveri di riabilitazione intensiva di alta complessità o di minore complessità, come definiti dall'articolo 2, comma 10, sempre che tra la data di dimissione del ricovero in acuzie e la data di ricovero di riabilitazione intercorra un intervallo temporale uguale o inferiore a quello individuato nell'Allegato 5.

Si ritiene soddisfatto il criterio della correlazione clinica:

a) se le diagnosi riportate nella SDO del ricovero per acuti sono clinicamente correlate con il successivo ricovero di riabilitazione secondo i criteri elencati nell'Allegato 4, nel quale sono riportate le diagnosi clinicamente correlate con il ricovero di riabilitazione e se i valori registrati all'ingresso dalle scale di disabilità e di complessità di cui al comma 10 dell'art. 2 corrispondono a quelli individuati nel protocollo sperimentale per il livello di complessità della struttura (ricoveri di riabilitazione estensiva codice 56c).

b) se tra le diagnosi o le procedure della SDO del ricovero di riabilitazione risultano almeno 3 codici ICD-9-CM compresi nell'Allegato 3 e se i valori registrati all'ingresso dalle scale di disabilità e di complessità di cui al comma 10 dell'art. 2 corrispondono a quelli individuati nel protocollo sperimentale per il livello di complessità della struttura (ricoveri di riabilitazione intensiva ad alta complessità codice 56a). Eccezioni a questo criterio sono previste nell'Allegato 3 per alcune patologie per le quali l'alta complessità può essere individuata da un numero di codici inferiore a 3.

c) se tra le diagnosi o le procedure della SDO del ricovero di riabilitazione risultano almeno 2 codici ICD-9-CM compresi nell'Allegato 3 e se i valori registrati all'ingresso dalle scale di disabilità e di complessità di cui al comma 10 dell'art.2 corrispondono a quelli individuati nel protocollo sperimentale per il livello di complessità della struttura (ricoveri di riabilitazione intensiva a minore complessità codice 56b).

2. I ricoveri di riabilitazione conseguenti ad un evento acuto, effettuati in regime ordinario e diurno (DH) da Unità Operative afferenti alla disciplina "Neuroriabilitazione" (codice 75), sono da considerare appropriati se sono attribuibili alla MDC 1, se tra le diagnosi principale o secondarie del ricovero in acuzie sia indicata la "grave cerebrolesione acquisita", come definita dal comma 8 dell'articolo 2.

3. I ricoveri di riabilitazione, conseguenti ad un evento acuto, effettuati in regime ordinario e diurno (DH) in Unità Operative afferenti alla disciplina "Unità Spinale" (codice 28), sono da considerare appropriati se sono attribuibili alla MDC 1, se tra le diagnosi principali o secondarie del ricovero in acuzie sia indicata la "mielolesione", come indicato nel comma 9 dell'articolo 2 e se i valori registrati in ingresso dalle scale di disabilità e di complessità di cui al comma 9 dell'art. 2 corrispondono a quelli individuati per il livello di complessità della struttura nel protocollo sperimentale. Tra la data di dimissione del ricovero in acuzie e la data del ricovero di riabilitazione deve intercorrere un intervallo temporale come indicato nell'Allegato 5.

4. Nel caso di pazienti dimessi dopo un ricovero riabilitativo in immediata continuità con il ricovero in acuzie, che dopo un periodo non superiore ai 12 mesi dal ricovero in acuzie presentino un aggravamento dei problemi disabilitanti (es. aumento della spasticità, sindromi dolorose neurogene) e condizioni generali tali da richiedere un nuovo accesso al setting ospedaliero di riabilitazione, i ricoveri sono da considerare appropriati se rispettano il criterio di congruenza diagnostica, di cui al successivo art. 4.

5. Allo scopo di consentire alle strutture di riabilitazione la preliminare valutazione di appropriatezza delle richieste di ricovero conseguente ad evento acuto, le unità operative per acuti richiedenti dovranno preventivamente e formalmente comunicare alla struttura di riabilitazione accettante, i codici ICD-9-CM che verranno indicati nella Scheda di Dimissione Ospedaliera relativa ai pazienti inviati. Ciò anche al fine di predisporre il progetto riabilitativo ai sensi dell'art. 44 DPCM 12 gennaio 2017.

6. Qualora un ricovero di riabilitazione conseguente ad evento acuto non rispetti il criterio della distanza temporale, si adottano i criteri elencati nell'art. 4.

1. I ricoveri di riabilitazione in regime ordinario e diurno (DH), non conseguenti ad evento acuto e richiedenti interventi valutativi e terapeutici e non erogabili in regimi alternativi, effettuati da Unità Operative afferenti alla disciplina di "Recupero e Riabilitazione Funzionale" (codice 56), attribuibili alle MDC 1, 4, 5 e 8, sono da considerare appropriati, secondo il criterio di congruenza diagnostica di cui all'art.2 comma 7:

a) se la diagnosi principale e almeno 3 tra le diagnosi o le procedure della SDO del ricovero di riabilitazione, sono ricomprese tra i codici ICD-9-CM elencati nell'Allegato 3 e se i valori registrati all'ingresso dalle scale di disabilità e di complessità di cui al comma 10 dell'art.2 corrispondono a quelli individuati nel protocollo sperimentale per il livello di complessità della struttura (ricoveri di riabilitazione intensiva ad alta complessità codice 56a). Nell'allegato 3 sono previste alcune eccezioni a questo criterio, per casi in cui l'alta complessità può essere individuata da un numero inferiore di codici.

b) se presentano tra le diagnosi della SDO del ricovero di riabilitazione almeno 2 codici ICD-9-CM di Mielolesione di cui all'Allegato 2 e se i valori registrati all'ingresso dalle scale di disabilità e di complessità di cui al comma 10 dell'art.2 corrispondono a quelli individuati nel protocollo sperimentale per il livello di complessità della struttura (ricoveri di riabilitazione intensiva ad alta complessità codice 56a).

c) se la diagnosi principale e almeno 2 tra le diagnosi o le procedure della SDO del ricovero di riabilitazione sono ricomprese tra i codici ICD-9-CM elencati nell'Allegato 3 e se i valori registrati all'ingresso dalle scale di disabilità e di complessità di cui al comma 10 dell'art.2 corrispondono a quelli individuati nel protocollo sperimentale per il livello di complessità della struttura (ricoveri di riabilitazione intensiva a minore complessità codice 56b).

d) se la diagnosi principale e almeno una tra le diagnosi o le procedure della SDO del ricovero di riabilitazione è ricompresa tra i codici ICD-9-CM elencati nell'Allegato 3 e se i valori registrati all'ingresso dalle scale di disabilità e di complessità di cui al comma 10 dell'art.2 corrispondono a quelli individuati nel protocollo sperimentale per il livello di complessità della struttura (ricoveri di riabilitazione estensiva codice 56c).

2. I ricoveri di riabilitazione, non conseguenti ad un evento acuto, effettuati in regime ordinario e diurno (DH) da Unità operative afferenti alla disciplina "Neuroriabilitazione" (codice 75) sono considerati appropriati, secondo il criterio di congruenza diagnostica, se sono attribuibili alla MDC 1, se tra le diagnosi della SDO del ricovero di riabilitazione è indicata una condizione con codice ICD-9-CM compreso nell'Allegato 1, con inserimento obbligatorio nella SDO riabilitativa (SDOr) di valori di ingresso delle specifiche scale di funzionalità indicate nel protocollo sperimentale relativi a indicatori di gravità sia della compromissione funzionale che della complessità riabilitativo assistenziale superiori a soglie definite dal Gruppo Tecnico di cui all'art.6 e aggiornati a seguito della sperimentazione di cui all'art.6.

3. I ricoveri di riabilitazione, non conseguenti ad evento acuto, effettuati in regime ordinario e diurno (DH) in Unità Operative afferenti alla disciplina "Unità Spinale" (codice 28) sono considerati appropriati, secondo il criterio di congruenza diagnostica, se tra le diagnosi o le procedure della SDO del ricovero di riabilitazione è indicata una condizione con codice ICD-9-CM compreso nell'Allegato 2, una condizione con codice ICD-9-CM compreso nell'Allegato 3 e se i valori registrati in ingresso dalle scale di disabilità e di complessità di cui al comma 9 dell'art. 2 corrispondono a quelli individuati per il livello di complessità della struttura nel protocollo sperimentale.

4. E' da considerarsi appropriato il trasferimento intra/interregionale tra Unità Operative di Unità Spinale (Codice 28) o Neuroriabilitazione (codice 75) a completamento del trattamento riabilitativo. E' da considerarsi appropriato il trasferimento intra/interregionale tra Unità Operative di Recupero e Riabilitazione Funzionale (Codice 56) per avvicinamento alla propria residenza purché, complessivamente, la durata del ricovero rientri nel valore soglia, secondo quanto stabilito dal Decreto 18 ottobre 2012 "Remunerazione prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale".

1. Il Comitato per la Verifica dei Livelli di Assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza, di cui all'articolo 9 dell'Intesa in Conferenza Stato Regioni del 23 marzo 2005, effettua annualmente il monitoraggio dell'applicazione dei suddetti criteri nelle strutture di ricovero pubbliche e private accreditate, attraverso appositi indicatori, nell'ambito delle attività previste dal Nuovo Sistema di Garanzia di cui al d.lgs. n. 56/2000, evidenziando le criticità riscontrate alle Regioni e Province Autonome.

2. Sono fatte salve le disposizioni normative vigenti in materia di programmazione e di controllo delle attività sanitarie da parte delle Regioni e Province Autonome, finalizzate alla verifica di appropriatezza clinica e organizzativa, congruità della codifica e di coerenza dei percorsi nella rete regionale e delle Province Autonome.

3. Al fine di consentire il corretto monitoraggio del presente Decreto, sono emanate apposite indicazioni da parte del Ministero della Salute entro 60 giorni dalla data di pubblicazione.

1. Le disposizioni di cui al presente Decreto sono soggette ad un periodo di sperimentazione della durata di un anno, a seguito della adozione della SDO riabilitativa da parte del Ministero della salute e dell'adeguamento dei sistemi informatici regionali. Pertanto, fino alla fine della sperimentazione, per tutte le finalità amministrative, valgono le norme nazionali e/o regionali in essere in merito alla riabilitazione ospedaliera in tutti i setting codice 56, 28 e 75.

2. I contenuti della sperimentazione, le modalità, le scale di disabilità e di complessità assistenziale ed i valori soglia delle scale dovranno essere definiti preliminarmente prima dell'avvio della sperimentazione nel protocollo sperimentale.

3. La sperimentazione sarà effettuata da un Gruppo Tecnico costituito da rappresentanti della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministro della Salute, dell'Agenas e rappresentanti delle Regioni e Province Autonome. Il Gruppo Tecnico comunicherà la data di avvio della sperimentazione.

4. Il Gruppo Tecnico, coordinato dalla Direzione della Programmazione Sanitaria, avrà il compito e di monitorare la fase di prima applicazione del sistema di regole introdotte dal presente Decreto nelle strutture di disciplina 28, 56 e 75 delle proprie Regioni e Province Autonome.

5. Le evidenze emerse in sede regionale saranno discusse dal Gruppo Tecnico nel corso di riunioni bimestrali che si svolgeranno presso il Ministero della Salute, nell'ottica della condivisione degli strumenti di monitoraggio, del superamento delle eventuali criticità e della valutazione finale degli impatti organizzativi.

Le disposizioni di cui al presente Decreto entreranno in vigore dopo un periodo di sperimentazione della durata di un anno a partire dalla prima convocazione del Gruppo Tecnico.

Il Ministro

SPERANZA ROBE