(ai sensi dell'art. 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005, n. 266 e dell'art. 1, comma 3, del decreto-legge 10 ottobre 2012, n. 174, convertito in legge 7 dicembre 2012, n. 213)

1. La Sezione delle autonomie approva annualmente le linee guida per la relazione del collegio sindacale degli enti del Servizio sanitario nazionale sul bilancio di esercizio, in conformità alle disposizioni di cui all'art. 1, comma 3, decreto-legge 10 ottobre 2012, n. 174, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 dicembre 2012, n. 213, che richiama l'art. 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005, n. 266.

In forza delle citate disposizioni, gli organi di revisione sono tenuti ad inviare alle Sezioni regionali di controllo una relazione sul bilancio di esercizio, in conformità ai criteri unitariamente definiti dalla Sezione delle autonomie, per consentire le verifiche della magistratura contabile sull'equilibrio economico-finanziario degli enti che compongono il Servizio sanitario nazionale, attraverso l'esame dei principali documenti contabili (bilancio preventivo economico annuale e bilancio di esercizio, ex articoli 25 e 26, decreto legislativo n. 118/2011), con specifico riferimento ai vincoli ed alla sostenibilità dell'indebitamento, nonchè all'assenza di irregolarità suscettibili di incidere negativamente, anche in prospettiva, sull'equilibrio dinamico dei bilanci di tali enti.

L'accertamento, da parte della magistratura contabile, di eventuali squilibri economico-finanziari, della mancata copertura delle spese o della violazione delle norme finalizzate a garantire la regolarità della gestione finanziaria, determina l'obbligo, per gli enti interessati, di adottare, entro i termini di legge, provvedimenti idonei a rimuovere le irregolarità accertate, ripristinando gli equilibri di bilancio.

Ai sensi dell'art. 1, comma 7, del decreto-legge n. 174/2012, la mancata trasmissione dei provvedimenti correttivi o l'inadeguatezza degli stessi hanno l'effetto di precludere l'attuazione dei programmi di spesa causativi di squilibri finanziari. L'applicazione della ricordata misura inibitoria, proprio per la capacità di incidere su gestioni finalizzate alla realizzazione della tutela alla salute (cfr. deliberazione n. 13/SEZAUT/2014/INPR), deve conciliarsi con i principi sanciti dall'art. 32 della Costituzione, la cui concreta attuazione presuppone l'effettuazione della spesa necessaria per garantire l'erogazione di un servizio che sia espressione dei livelli essenziali di assistenza (cfr. Corte costituzionale, sentenze n. 275/2016, n. 169/2017, n. 62/2020, n. 157/2020). Il Giudice delle leggi ha osservato che la determinazione, il finanziamento e l'erogazione dei LEA compongono un sistema articolato «il cui equilibrio deve essere assicurato dalla sinergica coerenza dei comportamenti di tutti i soggetti coinvolti nella sua attuazione» (cfr. Corte costituzionale, n. 62/2020 e n. 132/2021).

Nell'ambito di tale complesso quadro ordinamentale, in cui il modello di governance della sanità è multilivello, le linee guida in esame ed il correlato questionario intendono assicurare il necessario coordinamento delle attività di controllo, consentendo alle Sezioni regionali della Corte dei conti ed ai singoli collegi sindacali di disporre di uno strumento unitario che permetta di monitorare, in modo omogeneo, aspetti particolarmente significativi della gestione degli enti sanitari.

Si tratta di un fondamentale modello di verifiche, fondato sul sinergico raccordo tra controlli interni ed esterni, in considerazione del rilevante ruolo svolto dagli enti sanitari nel contrasto all'emergenza pandemica e nell'ambito dell'ammodernamento del Servizio sanitario nazionale delineato dalla Missione 6 (Salute) del Piano nazionale di ripresa e resilienza. L' innovato paradigma di assistenza e cura previsto dalle due componenti della missione 6 (prima componente: «Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l'assistenza territoriale»; seconda componente: «Innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio sanitario nazionale») intende, tra l'altro, rimediare alle disparità territoriali nell'erogazione dei servizi, all'inadeguata integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali e si propone di migliorare i tempi di attesa per le prestazioni di cura dei cittadini (componente 1, missione 6).

Con riferimento allo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale, il recente decreto del Ministro della salute 23 maggio 2022, n. 77, adottato ai sensi dell'art. 1, comma 274, della legge n. 234/2021, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, ha definito in modo uniforme per l'intero territorio nazionale degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie dedicate all'assistenza territoriale, nel cui ambito le Regioni e le Province autonome dovranno adottare il provvedimento generale di programmazione dell'assistenza territoriale, da attuarsi, in concreto, da parte degli enti sanitari. Sempre nell'ambito della realizzazione della Missione 6, la disciplina ministeriale (decreto Ministro della salute in data 5 aprile 2022, recante l'approvazione dello schema di contratto istituzionale di sviluppo-CIS), ha previsto che la Regione o la Provincia autonoma, quale soggetto attuatore, possa esercitare il ruolo direttamente, ovvero «congiuntamente ed in solido con gli enti del servizio sanitario regionale dalla medesima eventualmente delegati».

Occorre ribadire, infatti, che la giurisprudenza costituzionale (si v., tra le tante, la già cit. Corte costituzionale n. 62/2020) ha evidenziato come l'attuale quadro ordinamentale delinei una «tutela multilivello» del diritto alla salute: spetta allo Stato (titolo V, art. 117, comma 2, lettera m, della Costituzione) determinare i livelli essenziali di assistenza, che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, e vigilare sulla loro effettiva erogazione; spetta, invece, alle regioni, nell'ambito territoriale di competenza, organizzare il Servizio sanitario e garantire le prestazioni e i servizi inclusi nei livelli essenziali di assistenza - rispettando standard costituzionalmente conformi - attraverso gli enti del proprio Servizio sanitario regionale.

In tale prospettiva di stringente realizzazione delle riforme, attraverso la collaborazione fra i diversi livelli di governo e amministrativi, le presenti linee guida, oltre a considerare i tradizionali aspetti di indagine ricompresi nella sfera di competenza delle verifiche del collegio sindacale, modificano l'approccio ai controlli sotto svariati profili, confermando nel questionario un settore interamente dedicato alle sfide dettate dalla perdurante situazione pandemica («parte terza», recante «Normativa emergenziale»), in continuità con le precedenti linee guida (deliberazioni n. 18/SEZAUT/2020/INPR e n. 9/SEZAUT/2021/INPR), e prevedono un nuovo ambito di verifiche correlate all'attuazione degli obiettivi e target del Piano nazionale di ripresa e resilienza in ambito sanitario («parte quinta», recante «PNRR»).

2. Il questionario è stato, pertanto, suddiviso in cinque parti, con un campo finale per eventuali «annotazioni». Le principali informazioni richieste riguardano, nella «parte prima», recante «Domande preliminari», le verifiche sulla regolare redazione del bilancio di esercizio 2021 (art. 26, decreto legislativo n. 118/2011) e del bilancio preventivo economico 2022 (art. 25, decreto legislativo n. 118/2011), sulla corretta tenuta delle scritture contabili, sul rispetto dell'equilibrio economico finanziario e patrimoniale, sulle eventuali perdite o gravi irregolarità riscontrate dal collegio sindacale, nonchè il riscontro effettuato da parte dell'organo di revisione sulla congruità del sistema dei controlli interni. Ai compilatori del questionario si chiede, altresì, di verificare la coerenza tra i dati del bilancio d'esercizio e quelli del modello C.E. (Conto Economico), quinta comunicazione, inviato tramite il nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) al Ministero della salute, e del modello C.E. allegato alla nota integrativa.

La «parte seconda», recante «Conto economico» prevede domande e prospetti riguardanti la situazione economica ed approfondimenti su temi particolari, quali, ad esempio, quelli riguardanti le verifiche sul tetto della remunerazione delle funzioni non tariffate, nonchè sul suo eventuale superamento per i maggiori costi correlati all'emergenza da Covid-19. Alcuni quesiti insistono sulla necessaria tracciabilità dei costi imputabili all'attività intramoenia, sull'eventuale esistenza di proroghe di contratti per l'acquisto di beni e servizi, sul regolare acquisto di prestazioni da operatori privati, sul valore della spesa farmaceutica, sul rispetto dei limiti della spesa per il personale, sull'esistenza di valide misure di controllo interno, sull'appropriatezza prescrittiva in ambito ospedaliero e territoriale, nonchè sulla corretta gestione del rischio sanitario (risk management).

La «parte terza», recante «Normativa emergenziale», appunta, nuovamente, l'attenzione sulla corretta contabilizzazione del centro di costo «Cov-20» da parte degli enti sanitari e, nel contempo, prevede nuovi quesiti sul rafforzamento degli organici, attraverso le misure straordinarie previste dall'art. 1, comma 5, ultimo periodo, decreto-legge n. 34/2020, relativo al reclutamento di infermieri a decorrere dal 1° gennaio 2021.

Sono formulate, tra le altre, richieste di informazioni sulle prestazioni programmate e non erogate nel corso degli anni 2020/2021, nonchè in materia di riduzione delle liste di attesa e, segnatamente, sugli strumenti cui l'ente abbia fatto ricorso al fine di recuperare le prestazioni di ricovero ospedaliero, di specialistica ambulatoriale e di screening, nonchè sulla corretta applicazione delle maggiorazioni tariffarie per le prestazioni sanitarie aggiuntive (art. 26, comma 1, decreto-legge n. 73/2021).

La «parte quarta» del questionario, recante «Stato patrimoniale», contiene vari approfondimenti attinenti alla corretta tenuta degli inventari, anche con riguardo ai beni trasferiti dalla Protezione civile durante il periodo di emergenza pandemica; seguono quesiti sulla regolare tenuta della contabilità di magazzino, sulla corretta gestione delle rimanenze, dei farmaci scaduti, sulla programmazione delle scorte di magazzino, nonchè sulla valutazione prudente delle passività potenziali. In tale ambito, ampio spazio è dato alla tematica della situazione debitoria dell'ente sanitario, con la richiesta di informazioni in ordine all'utilizzo delle anticipazioni di liquidità al fine di far fronte ai pagamenti dei debiti certi, liquidi ed esigibili relativi a somministrazioni, forniture, appalti e obbligazioni per prestazioni professionali, nonchè a obblighi fiscali, contributivi e assicurativi. Ai compilatori si chiede, altresì, di verificare la conformità dei dati dello stato patrimoniale con quelli del modello S.P. allegato alla nota integrativa e di quello inviato al NSIS. Per quanto riguarda la parte relativa alle partecipazioni, si chiede di riportare l'elenco degli organismi partecipati dall'ente, la quota di partecipazione e la verifica della coerenza delle informazioni allegate al bilancio d'esercizio con quelle presenti nella banca dati del MEF -Dipartimento del Tesoro;

La «parte quinta», recante «Piano nazionale di ripresa e resilienza-PNRR», contiene nuovi quesiti che mirano, preliminarmente, a conoscere se l'ente sanitario sia stato individuato come soggetto attuatore e, in tal caso, quali programmi d'investimento abbia in essere e le relative fonti di finanziamento. Occorre, a tal proposito, ricordare che la Missione 6 del PNRR presenta sue specificità attuative. Gli obiettivi principali di detta Missione riguardano il potenziamento della capacità di prevenzione e cura del Servizio sanitario nazionale a beneficio di tutti i cittadini, garantendo un accesso equo e capillare alle cure e promuovendo l'utilizzo di tecnologie innovative nella medicina. Il miglioramento delle prestazioni erogate sul territorio è perseguito attraverso il potenziamento e la creazione di strutture e presidi territoriali (come le Case della comunità e gli Ospedali di comunità), il rafforzamento dell'assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e l'assistenza remota (con l'attivazione di Centrali operative territoriali), e una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari. A queste misure si affiancano progetti per il rinnovamento e l'ammodernamento del parco tecnologico e delle attrezzatture per diagnosi e cura.

In tale contesto assumono un rilievo particolarmente significativo i menzionati contratti istituzionali di sviluppo (CIS) sottoscritti da ogni regione e provincia autonoma con il Ministero della salute, ritenuti dal citato decreto 5 aprile 2022 «strumento di attuazione rafforzata degli interventi finanziati dal PNRR di competenza del Ministero della salute». All'interno di tali contratti, si ricorda la facoltà riconosciuta ad ogni regione/provincia autonoma - soggetti attuatori dei singoli interventi - di potersi avvalere dei propri enti del Servizio sanitario regionale quali soggetti attuatori esterni per dare esecuzione agli interventi in base alla competenza territoriale dei medesimi. Come esplicitato all'interno degli stessi CIS, infatti, la Regione/Provincia autonoma «direttamente ovvero congiuntamente ed in solido con gli enti del Servizio sanitario regionale dalla medesima eventualmente delegati all'attuazione di specifici interventi [...] garantisce il rispetto dell'obbligo di richiesta e indicazione del Codice Unico di Progetto (CUP) su tutti gli atti amministrativi e contabili» (art. 5, comma 1, decreto 5 aprile 2022): non mancano casi in cui sono gli stessi enti del SSR a chiedere i CUP per i singoli interventi, curandone sotto la propria responsabilità gli aspetti gestionali connessi e/o conseguenti e comunicando detto CUP alla Regione/Provincia autonoma.

A tale riguardo si sottolinea l'importanza del fatto che le deleghe ai Soggetti attuatori esterni necessitano di specifici atti negoziali o provvedimenti amministrativi emanati dalla regione/provincia autonoma in cui vengano precisate «le attività da realizzare in riferimento a quelle indicate nella scheda di intervento approvata, i tempi, le modalità e i reciproci obblighi relativi all'attuazione dell'intervento in questione, verifiche, monitoraggio e rendicontazione delle procedure e spese nonchè dei target e milestone, la modalità di trasferimento delle risorse a fronte delle spese sostenute, al fine di garantire il rispetto dei tempi, delle modalità e degli obblighi relativi all'attuazione della proposta in oggetto ferma rimanendo la responsabilità congiunta e solidale che essa assume unitamente all'Ente delegato» (cfr. art. 5, comma 2, Schema CIS, approvato con decreto 5 aprile 2022 cit.).

In relazione al ricordato ruolo svolto dagli enti del Servizio sanitario nazionale nell'ambito dei progetti del Piano nazionale di ripresa e Resilienza, vengono indagate le misure organizzative atte a predisporre sistemi di governance efficaci per il conseguimento degli obiettivi nei tempi previsti e nel rispetto delle regole che disciplinano le procedure nell'ambito del PNRR; in particolare, se sia stato individuato un responsabile dell'esecuzione del PNRR, se l'ente abbia previsto il reclutamento di personale e/o il conferimento di incarichi professionali finalizzati alla realizzazione degli interventi, se i sistemi informativi dell'ente garantiscano la completa tracciabilità delle operazioni concernenti l'utilizzo delle risorse del PNRR, se gli organi di controllo abbiano adottato procedure specifiche, al fine di prevenire irregolarità contabili ed eventuali frodi nella gestione dei fondi collegati all'attuazione del Piano nazionale di ripresa e resilienza.

3. Resta ferma la facoltà delle Sezioni regionali di controllo, nell'ambito delle proprie attività, di effettuare ulteriori approfondimenti istruttori, ove ritenuti necessari per il compiuto esercizio delle funzioni ad esse attribuite.

Anche le Sezioni di controllo delle regioni a statuto speciale e delle due province autonome, nel rispetto dei regimi di autonomia differenziata applicabili, sono chiamate a invitare alla compilazione dei questionari, ai fini dell'alimentazione della banca dati degli enti del Servizio sanitario e del consolidamento dei conti a livello nazionale. Qualora la normativa di settore sia eventualmente diversa da quella nazionale, citata nel questionario, non viene meno l'obbligo di compilazione, ed il collegio sindacale dovrà precisare la differente disciplina di autonomia speciale applicata, negli appositi spazi riservati ai chiarimenti, dando evidenza degli effetti prodotti dalla stessa in relazione ai profili di interesse richiamati dal questionario.

4. Si elencano di seguito gli enti sanitari da sottoporre a verifica, ferma restando la possibilità per ogni Sezione regionale di controllo della Corte dei conti di individuare ulteriori strutture, sulla base della singola legislazione regionale e della concreta specificità territoriale:

Aziende sanitarie locali;

Aziende socio-sanitarie territoriali;

Aziende sanitarie provinciali;

Aziende di tutela della salute;

Aziende ospedaliere;

Policlinici universitari;

Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico;

Agenzie regionali per l'emergenza sanitaria;

Gestioni sanitarie accentrate;

Aziende zero;

Ospedali classificati, se ritenuti dalle Sezioni regionali competenti pienamente equiparabili agli enti sanitari pubblici regionali;

altri enti sanitari istituiti in ambito sanitario, in aderenza alle normative regionali, non compresi nell'elenco precedente.

5. In disparte le necessarie innovazioni del questionario, precedentemente evidenziate, è stata perseguita la razionalizzazione e semplificazione degli oneri informativi a carico delle amministrazioni e degli organi di controllo. A tal fine, non sono state richieste informazioni già evincibili da banche dati pubbliche, quali, ad esempio, quelle concernenti i quadri relativi al conto economico ed allo stato patrimoniale disponibili su OpenBDAP (https://openbdap.rgs.mef.gov.it) o riferibili ad eventuali partecipazioni degli enti sanitari in altri organismi, trattandosi di dati riscontrabili dalla banca dati Partecipazioni gestita dal MEF - Dipartimento del Tesoro (https://portaletesoro.mef.gov.it).

Nel ribadire l'importanza dei flussi informativi in BDAP e nelle altre banche dati pubbliche ai fini del monitoraggio e del coordinamento della finanza pubblica, si sottolinea come il collegio sindacale sia, comunque, tenuto a verificare la coerenza dei dati presenti nella piattaforma Partecipazioni del Dipartimento del Tesoro e in OpenBDAP con quanto risultante dai documenti contabili dall'ente, quanto meno a livello dei principali aggregati.

Al fine di fornire alla Sezioni regionali un quadro esaustivo, si chiede al collegio sindacale di trasmettere, unitamente al questionario, anche la nota integrativa, la relazione sulla gestione e il parere del collegio sindacale reso sul bilancio d'esercizio.

Infine, ai compilatori del questionario si chiede la sottoscrizione di attestazioni finali, distinte a seconda che la relazione - questionario sia stata redatta dal collegio sindacale, per gli enti dei servizi sanitari regionali, o dal terzo certificatore per la Gestione Sanitaria Accentrata, ove istituita (art. 22, comma 3, lettera d, decreto legislativo n. 118/2011), sulla coerenza dei dati forniti con le evidenze contabili dell'ente ed anche sull'eventuale manifestazione di dissenso all'interno del collegio sindacale.

Da quest'anno, il questionario allegato alle linee guida per la relazione del collegio sindacale degli enti del Servizio sanitario nazionale emanate dalla Sezione delle autonomie sarà acquisito attraverso la nuova piattaforma «Questionari SSN».

Per procedere alla compilazione della relazione-questionario l'Organo di revisione deve entrare nel sito della Corte dei conti, area Servizi, link: https://servizionline.corteconti.it/ e accedere alla piattaforma dedicata al questionario «Questionari SSN», tramite utenza SPID di 2° livello. Non sono ammesse differenti modalità di trasmissione.

Occorre, altresì, evidenziare che, per esigenze legate allo sviluppo del software, la relazione-questionario disponibile on-line potrà mostrare talune differenze di carattere meramente formale rispetto alla versione pubblicata nella Gazzetta Ufficiale. La Sezione delle autonomie comunicherà la data dalla quale sarà resa disponibile agli utenti la versione on-line.