Relazione all'Assessore per il tramite del dirigente generale

REVISIONE TARIFFE DELLE PRESTAZIONI DI

ASSISTENZA OSPEDALIERA IN STRUTTURE

PUBBLICHE E PRIVATE

1. PREMESSA

Con decreto n. 17273 del 7 novembre 1995 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 62 del 2 dicembre 1995 sono state determinate le tariffe di assistenza ospedaliera articolate come segue:

- tariffe per assistenza ospedaliera per acuti erogate in regime di degenza;

- tariffe per assistenza ospedaliera per acuti erogate in regime di ricovero diurno;

- tariffe per riabilitazione ospedaliera erogate in regime di degenza;

- tariffe per riabilitazione ospedaliera erogate in regime di ricovero diurno;

- tariffe per ricoveri ordinari nei reparti di lungodegenza.

Il Ministero della sanità nell'esercizio della propria funzione di indirizzo e coordinamento, tra l'altro, in materia di livelli delle prestazioni da assicurare uniformemente sul territorio nazionale, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 1993, n. 266, ha ritenuto "di dover procedere anche all'aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera predisposte dal Ministro della sanità con il richiamato decreto 14 dicembre 1994, sulla base dell'attività di monitoraggio dei costi delle prestazioni ospedaliere che il Ministero della sanità correntemente conduce su un gruppo di istituti di cura".

Inoltre ". . . a seguito della suddetta attività di monitoraggio dei costi delle prestazioni ospedaliere, è possibile operare una più precisa determinazione delle tariffe delle prestazioni di ricovero diurno e di ricovero di durata inferiore a due giorni e, nel complesso, garantire l'economicità del sistema di remunerazione tariffaria delle prestazioni ospedaliere, anche in seguito alla evidenziazione, per alcune prestazioni, di costi inferiori rispetto alle attuali tariffe; (decreto ministeriale 30 giugno 1997 in Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana 8 settembre 1997).

Infatti con il decreto ministeriale 30 giugno 1997 citato sono state aggiornate le tariffe massime ministeriali di cui al decreto ministeriale 14 dicembre 1994 ed in particolare è stato previsto che:

1) per i ricoveri relativi a prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, erogate in regime di ricovero ordinario di una sola giornata, che siano stati trasferiti ad altro istituto di ricovero o che siano caratterizzati da decesso del paziente, la remunerazione da corrispondere è pari a due volte la tariffa per i ricoveri di un giorno, specifica per D.R.G. . . (articolo 1 decreto ministeriale 30 giugno 1997 citato);

2) per le prestazioni di riabilitazione ospedaliera, in caso di ricoveri con degenza superiore a 60 giorni, la remunerazione da corrispondere oltre il sessantesimo giorno è pari alla tariffa giornaliera ridotta del 40%. Tale riduzione non si applica alle strutture di alta specialità neuroriabilitativa di cui all'articolo 5 del decreto del Ministro della sanità 29 gennaio 1992 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 26 dell'1 febbraio 1992;

3) le tariffe di cui al comma 1 costituiscono la remunerazione omnicomprensiva corrispondente a ciascun episodio di ricovero specificato secondo il sistema di classificazione dei raggruppamenti omogenei di diagnosi. Dette tariffe remunerano, conseguentemente, tutte le attività e le prestazioni erogate a ciascun paziente nel corso dell'intero ricovero (articolo 1 decreto ministeriale 30 giugno 1997 citato);

4) le prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero programmato, preventivamente erogate al paziente dalla medesima struttura che esegue il ricovero stesso, sono remunerate dalla tariffa omnicomprensiva relativa al ricovero e non sono soggette alla partecipazione alla spesa da parte del cittadino. I relativi referti devono (1) essere allegati alla cartella clinica che costituisce il diario del ricovero (articolo 1 decreto ministeriale 30 giugno 1997 citato);

5) le regioni e le province autonome, nell'adottare le tariffe delle prestazioni ospedaliere, possono articolarle in funzione delle diverse tipologie di erogatori, individuate sulla base della complessità della casistica trattata e della complessità funzionale ed organizzativa, nonché in funzione dei volumi di prestazioni erogate (articolo 2 decreto ministeriale 30 giugno 1997 citato);

6) le regioni e le province autonome prevedono programmi finalizzati di finanziamento regionale mediante i quali remunerare le seguenti attività, ove siano specificamente individuate dalla programmazione nazionale e regionale:

a) le attività di emergenza ed urgenza, ivi compreso il funzionamento delle centrali operative, nonché le attività previste dal decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 76 del 31 marzo 1992;

b) le attività delle unità spinali;

c) le attività di assistenza ai grandi ustionati;

d) le attività di trapianto di organi, ivi comprese le attività di mantenimento e monitoraggio del donatore in terapia intensiva, l'espianto degli organi da cadavere, le attività di trasporto, il coordinamento e l'organizzazione della rete di prelievi e trapianti, gli accertamenti preventivi sui donatori;

e) le attività di assistenza ospedaliera in regime di ricovero per i pazienti affetti da malattia da virus della immunodeficienza umana (H.I.V.);

f) le attività di ospedalizzazione a domicilio;

g) le attività di formazione;

h) le attività istituzionali di didattica e di ricerca, in quanto siano specificamente previste e non altrimenti finanziate;

i) altre attività di rilievo regionale, in quanto previste da specifici atti della programmazione sanitaria regionale (articolo 3 decreto ministeriale 30 giugno 1997 citato);

7) l'obbligo di compilazione della scheda di dimissione ospedaliera, secondo i contenuti e le modalità indicati nel decreto del Ministro della sanità 28 dicembre 1991 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 13 del 17 gennaio 1992 e nel decreto del Ministro della sanità 26 luglio 1993 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 180 del 3 agosto 1993, si applica anche ai neonati sani ospitati nel nido (articolo 4 decreto ministeriale 30 giugno 1997 citato).

Inoltre il piano sanitario regionale 2000-2002 e in particolare il paragrafo 7.1.8. "La modifica del sistema di remunerazione degli episodi ricovero secondo la tariffa regionale" prevede le seguenti azioni programmatiche:

- differenziare la remunerazione in relazione alla complessità della struttura ospitante;

- incentivare il ricorso al day hospital e al ricovero breve attraverso la modifica delle tariffe previste;

- ridefinire la remunerazione delle prestazioni di riabilitazione e lungodegenza.

I superiori principi impongono una revisione del sistema di valutazione dell'attività ospedaliera e dell'appropriatezza dell'uso dell'ospedale nonché del citato tariffario regionale attualmente in vigore nella Regione Siciliana approvato con il citato decreto del 7 novembre 1995.

In termini più particolari occorre:

a) articolare le tariffe in funzione delle diverse tipologie di erogatori, individuate sulla base della complessità della casistica trattata e della complessità funzionale ed organizzativa, nonché in funzione dei volumi di prestazioni erogate;

b) incentivare il ricorso al day hospital e al day surgery, quest'ultimo mediante l'applicazione della remunerazione secondo tariffa intera (cfr. P.S.R. 2000/2002 paragrafo 7.1.10);

c) destinare una quota del finanziamento regionale alle strutture di ricovero che erogano le attività di emergenza e le altre attività previste al precedente punto 6) ovvero l'attività ospedaliera relativa alle attività di emergenza, di terapia intensiva, di trapianto di organi (ivi comprese quelle relative all'espianto degli organi stessi), di assistenza ai grandi ustionati e, eventualmente, alle attività di altri servizi obbligatori individuati dalla programmazione nazionale e regionale (pronto soccorso, SEUS 118, etc.);

d) impostare una revisione sistematica dell'appropriatezza dei ricoveri.

2. ARTICOLAZIONE DELLE TARIFFE DELLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA OSPEDALIERA PER CLASSI DI STRUTTURE SANITARIE INDIVIDUATE SULLA BASE DELLA COMPLESSITA' FUNZIONALE ED ORGANIZZATIVA E DELLA COMPLESSITA' DELLA CASISTICA TRATTATA

L'articolazione delle tariffe per classi di strutture sanitarie è basata sulla riclassificazione degli istituti di cura in relazione all'attività sanitaria erogata, espressione della complessità funzionale organizzativa degli stessi, risultante dall'analisi delle SDO tranne per le case di cura private per le quali l'AIOP regionale ha richiesto una unica classificazione.

L'analisi è stata effettuata sulle informazioni desumibili dai dati contenuti nel tracciato record della scheda di dimissione ospedaliera per gli anni 1996, 1997, 1998 e 1999, e perviene conclusivamente a formulare la riclassificazione degli ospedali pubblici testati prescindendo dalla classificazione istituzionale definita dalla legge regionale n. 30/93 e pertanto traendo spunto dal mix di patologie trattate e dal ruolo effettivamente svolto sotto l'aspetto assistenziale dagli istituti di cura.

Attualmente la rete siciliana per l'attività ospedaliera per acuti, traendo spunto dalla legge regionale n. 30/93 e dal decreto del Presidente della Regione che approva formalmente la deliberazione della Giunta regionale n. 446/96, è così composta:

- n. 3 Aziende di rilievo nazionale;

- n. 4 Aziende di riferimento regionale per l'emergenza di III livello;

- n. 10 Aziende di riferimento regionale per l'emergenza II livello;

- n. 3 Aziende policlinico delle Università;

- n. 1 Ospedale classificato;

- n. 48 presidi di Aziende unità sanitarie locali + 12 presidi da rifunzionalizzare;

- n. 1 I.R.C.C.S.

Si ritiene di dover precisare che la metodologia seguita per la classificazione delle strutture sanitarie è stata oggetto di diversi approfondimenti, sia tecnici che teorici. In particolare questo ufficio è stato coadiuvato, per l'aspetto sanitario, dalla dr.ssa Gabriella Filippazzo, all'epoca dirigente coordinatore di un gruppo dell'Osservatorio epidemiologico regionale, la quale ha collaborato per oltre 6 mesi con questo ufficio.

Sono state analizzate le prestazioni erogate da tutte le strutture sanitarie negli anni 1996, 1997, 1998 e 1999 elaborando un totale complessivo nel triennio di 4.187.174 ricoveri.

L'analisi è stata condotta, in un primo tempo, con l'obiettivo di rilevare gli indicatori classici per la valutazione delle prestazioni erogate; infatti per ogni singolo reparto di ogni singola struttura è stata costruita una scheda contenente le seguenti informazioni per singolo reparto e differenziando le prestazioni di ricovero chirurgiche da quelle mediche:

a) numero di ricoveri effettuati;

b) fatturato prodotto;

c) peso medio;

d) giornate di degenza ricoveri ordinari;

e) n. accessi ricoveri in DH;

f) posti letto occupati;

g) degenza media ricoveri ordinari;

h) DRG.

Tuttavia si è ritenuto necessario non fermare la valutazione ai suddetti indicatori e ad una visione limitata al singolo reparto, ma utilizzare una nuova metodologia che pur tenendo conto della valutazione di ogni singola microstruttura, rilevi in maniera obiettiva la domanda sanitaria soddisfatta dall'azienda nel suo insieme complesso.

Nel paragrafo seguente si approfondiscono i precedenti aspetti metodologici.

2.1. La metodologia

La metodologia seguita per la classificazione può essere così sintetizzata:

A) Definizione di classi omogenee di strutture sanitarie

La prima fase del percorso metodologico seguito è stata finalizzata alla determinazione di classi omogenee per complessità tecnologica e organizzativa delle strutture sanitarie del servizio sanitario regionale. Tale approccio si è reso indispensabile al fine di confrontare dati tra loro omogenei.

Pertanto le strutture sanitarie sono state ricomprese in 3 classi, tenendo conto della citata classificazione adottata dalla legge regionale n. 30/93, come sintetizzato nella tabella seguente.

B) Censimento degli istituti di cura e acquisizione dati

L'analisi è stata condotta sui ricoveri ordinari (che sono stati 799.554 per il 1996, 887.960 per il 1997, 883.312 nel 1998 e 856.763 nel 1999) poiché la qualità dei dati non ha permesso l'applicazione della stessa metodologia sui ricoveri in day hospital.

Nella tabella seguente si riportano i dati acquisiti per l'elaborazione.

C) Valutazione dell'attività sanitaria

L'analisi condotta effettua, per ogni istituto di cura una valutazione dei ricoveri ordinari del 1996, 1997, 1998 e 1999 rielaborati attraverso la relativa M.D.C. (mayor diagnostic category) che, com'è noto, individua gruppi di DRGS attraverso la correlazione di diagnosi ad un determinato criterio di rilevanza clinica anatomico o eziologico.

Si è provveduto a distinguere le MDC mediche da quelle chirurgiche. Le variabili utilizzate nella valutazione di ogni singola MDC della struttura sanitaria sono:

- il numero di ricoveri;

- il peso medio ponderato: il peso medio considerato è l'indicatore ministeriale (cfr. allegato 1, decreto ministeriale 15 aprile 1994) associato a ciascun D.R.G. La ponderazione è stata realizzata utilizzando la frequenza di ogni singolo D.R.G.

Le due variabili sopra definite sono state utilizzate per valutare la rilevanza della singola MDC. Tale maggiore valenza attribuita alla MDC è stata valutata come segue:

A) MDC rilevante per l'attività sanitaria dell'Azienda: è stata considerata rilevante per l'Azienda la MDC con percentuale dei ricoveri sul totale dei ricoveri dell'azienda maggiore del 2% per le MDC chirurgiche, e maggiore del 5% per le MDC mediche;

B) MDC rilevante per l'attività sanitaria della Regione: è stata considerata rilevante per la Regione la MDC di ciascuna Azienda per la quale le prestazioni erogate dall'azienda rappresentino almeno il 20% del totale dei ricoveri della stessa classe istituzionale alla quale appartiene l'azienda;

C) MDC con peso superiore al peso medio della classe istituzionale di appartenenza (complessità indice case mix).

E' stata considerata rilevante la MDC con peso medio maggiore rispetto al peso medio calcolato sull'intera MDC della classe istituzionale di appartenenza.

L'analisi della rilevanza di ogni MDC ha permesso di attribuire una valutazione positiva o negativa alle prestazioni di ricoveri ricadenti proprio dentro la MDC. In particolare:

- una MDC rilevante per l'attività sanitaria dell'Azienda assume una valutazione positiva con indice pari a 1;

- una MDC rilevante per l'attività sanitaria della Regione assume una valutazione positiva con indice pari a 2;

- una MDC rilevante per il peso superiore al peso medio della classe di struttura assume una valutazione positiva con indice pari a 1.

Successivamente per la valutazione di ogni singola MDC di ciascuna azienda è stata considerata la somma dei punteggi degli indici di valutazione sopra riportati. In termini più particolari la MDC risulta rilevante ai fini della attribuzione del punteggio finale se ha un punteggio superiore o uguale a 2.

In altri termini vengono considerate positive le MDC che soddisfino almeno una delle seguenti condizioni:

- MDC positiva se: rilevante per l'attività sanitaria dell'Azienda in termini di entità di ricoveri eseguiti (rispetto al totale dei ricoveri dell'Azienda) e al contempo i ricoveri compresi nella MDC rilevino una complessità maggiore della complessità media registrata nel raggruppamento di aziende di appartenenza (somma degli indici pari a 2);

- MDC positiva se: rilevante per l'attività sanitaria della Regione in termini di entità di ricoveri eseguiti rispetto al totale dei ricoveri per la stessa MDC realizzati nella classe istituzionale di appartenenza (somma degli indici pari a 2).

Il punteggio finale attribuito alla struttura sanitaria non è altro che la somma delle MDC positive definite secondo la metodologia in precedenza esplicitata.

CONCLUSIONI

Il completamento delle superiori analisi ha reso possibile la realizzazione di una scheda di valutazione per ogni singola struttura sanitaria. In allegato si riportano le schede per anno e per struttura. Nelle tabelle seguenti si riportano i punteggi finali di ogni singola scheda di valutazione.

Dal posizionamento delle strutture si è ridefinito il collocamento nella rete regionale delle strutture sanitarie siciliane, in relazione alla capacità di soddisfare la domanda sanitaria. Infatti le strutture prima ricomprese nelle quattro classi istituzionali, secondo la classificazione adottata dalla citata legge regionale n. 30/93, sono stati riclassificate in sei fasce funzionali.

L'attribuzione della fascia funzionale, quindi, è stata basata sulla valutazione media dei punteggi realizzati negli ultimi quattro anni di attività sanitaria. Inoltre nei casi in cui la crescita da un anno ad un altro è stata superiore al 50% si è attribuito il punteggio dell'ultimo anno. Per quanto riguarda le strutture sanitarie per le quali la valutazione da un anno ad un altro è diminuita del 50%, esse saranno rivalutate annualmente.

In termini più particolari le fasce sono state così attribuite:

Classe istituzionale          PUNTEGGI                Fasce funzionali
   Classe 1               Punteggio > 9                      A
                          Punteggio > 5 e < 9                B
                          Punteggio < 5                      C
   Classe 2               Punteggio > 9                      B
                          Punteggio > 5 e < 9                C
                          Punteggio < 5                      D
   Classe 3               Punteggio > 5                      C
                          Punteggio > 4 e < 5                D
                          Punteggio > 2 e < 4                E
                          Punteggio < 2                      F

- la classe istituzionale di appartenenza;

- i punteggi riportati nella valutazione dell'assistenza sanitaria erogata nell'anno 1996, nell'anno 1997, nell'anno 1998 e nell'anno 1999;

- la valutazione media dei quattro anni;

- la fascia funzionale acquisita (la valutazione media è stata realizzata attraverso l'attribuzione di un maggior peso ai dati 1999).

In termini più particolari si è considerato che l'ultimo anno oggetto di analisi tiene conto di tutti i risultati conseguiti dalle Aziende a seguito delle politiche scelte e pertanto costituisce il dato più aderente alla realtà attuale.

3) L'analisi finanziaria sul nuovo sistema dei pesi utilizzato dal Ministero della sanità

Il tariffario regionale in vigore dal 1995 è stato calcolato moltiplicando il costo per punto equivalente determinato in L. 4.403.000 (scaturente dal rapporto tra le disponibilità finanziarie per l'anno 1995 ed i ricoveri ospedalieri pubblici e privati, effettuati nell'anno 1993, tenuto conto dell'incremento del volume dei ricoveri presunto per il 1995, e del peso medio delle prestazioni che era stato valutato in 0,8152) per i pesi ministeriali di cui al decreto ministeriale sanità 15 aprile 1994.

Come già in precedenza affermato con il citato decreto ministeriale 30 giugno 1997 il Ministero della sanità ha aggiornato i pesi relativi, utilizzando la versione n. 10 dei diagnosis related groups (DRG) e le relative tariffe massime.

L'analisi finanziaria è stata condotta sui ricoveri ordinari del 2000 degli ospedali che costituiscono l'attuale rete ospedaliera (non sono stati valutati i ricoveri degli ospedali che sono e/o verranno rifunzionalizzati). I risultati di detta analisi sono sintetizzati nelle tabelle allegate (allegati 1, 2, 3, 4).

Questo ufficio per valutare l'impatto finanziario del nuovo sistema ha utilizzato, per classi di struttura (secondo la nuova riclassificazione già citata), le tariffe regionali oggi vigenti, le nuove tariffe nazionali, e le tariffe nazionali con gli abbattimenti per fasce progressive decrementate dalla fascia A alla fascia F.

Questo ufficio, sulla base della valutazione effettuata sui bilanci di previsione delle Aziende sanitarie, ha rilevato che mentre le Aziende ospedaliere in questi anni hanno raggiunto il pareggio o l'avanzo di bilancio, tranne alcuni casi sporadici (vedi disavanzo dell'Azienda ospedaliera V. Cervello), i presidi ospedalieri delle aziende territoriali hanno presentato quasi tutti un disavanzo, in alcuni casi anche di notevole dimensione.

Si è ritenuto opportuno, pertanto, valutare ed evidenziare l'impatto finanziario del nuovo sistema di tariffazione solamente sui presidi ospedalieri delle Aziende unità sanitarie locali che, sulla base della normativa vigente, devono anch'essi raggiungere il pareggio di bilancio ai sensi dell'art. 3 decreto legge 18 settembre 2001, n. 347 convertito, con modificazioni, in legge 16 novembre 2001, n. 405.

La valutazione finanziaria dei presidi ospedalieri delle Aziende sanitarie è stata effettuata come segue:

- fatturato calcolato sull'attività sanitaria effettuata nell'anno 2000 tenendo conto delle tariffe vigenti nella Regione Siciliana e della quota di "Emergenza" (articolo 2, punto 5 del decreto ministeriale della sanità 14 dicembre 1994), rilevata dal decreto n. 31999 dell'8 giugno 2001;

- fatturato calcolato sull'attività sanitaria effettuata nell'anno 2000 tenendo conto delle tariffe sopra proposte e della quota di "Emergenza" (articolo 2, punto 5 del decreto ministeriale della sanità 14 dicembre 1994) rilevata dal decreto n. 31999 dell'8 giugno 2001;

- costi rilevati dai piani dei conti, per singolo presidio ospedaliero, dai bilanci di previsione per l'esercizio 2001 delle Aziende unità sanitarie locali.

Premesso che la decurtazione massima che una regione può applicare alle tariffe nazionali è del 20% ( art. 2, comma 9, della legge 28 dicembre 1995, n. 549 - misure di razionalizzazione della finanza pubblica) si ritiene di proporre una riduzione massima del 12,50% tenuto conto della rilevazione dei fatturati e dei costi (effettuata per comodità in lire) che evidenzia come le riduzioni percentuali, fino al 12,50%, garantiscono ad alcuni presidi di raggiungere il pareggio di bilancio, mentre ad altri presidi garantirebbero, con alcuni aggiustamenti di programmazione aziendale, di raggiungerlo.

1) Per ogni istituto di cura sono stati previsti i seguenti decrementi percentuali, proporzionali, a seconda della fascia di appartenenza come già determinata, applicando l'abbattimento tariffario massimo del 12,50%:

                Fascia                 %
  A  . . . . . . . . . . . . . . .  Intera
  B  . . . . . . . . . . . . . . .   2,50%
  C  . . . . . . . . . . . . . . .   5,00%
  D  . . . . . . . . . . . . . . .   7,50%
  E  . . . . . . . . . . . . . . .  10,00%
  F  . . . . . . . . . . . . . . .  12,50%

Conseguentemente la decurtazione percentuale sopra indicata da attribuire alle tariffe nazionali sembra, più di altre ipotesi elaborate da questo ufficio, garantire a quante più Aziende ospedaliere e presidi ospedalieri delle unità sanitarie locali, di raggiungere l'equilibrio finanziario dettato dalla legge finanziaria regionale per l'anno 2002 (art. 28 della legge regionale 26 marzo 2002, n. 2) e dall'art. 3 del decreto legge 18 settembre 2001, n. 347 convertito, con modificazioni, in legge 16 novembre 2001, n. 405.

Ipotesi di riduzioni inferiori (10%) non consentirebbero, tra l'altro, di tenere una congrua quota di Fondo sanitario regionale accantonata per la quota di "Emergenza" (articolo 2, punto 5, del decreto ministeriale della sanità 14 dicembre 1994), tenendo conto anche delle risorse da attribuire alla spesa ospedaliera ai sensi del piano sanitario regionale vigente (per l'anno 2002 è pari al 47%) che non permetterebbe quindi di garantire una politica sanitaria regionale che tende a non chiudere i presidi ospedalieri delle Aziende sanitarie.

3.1. Prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti erogate in regime di ricovero diurno

Questa Regione intende realizzare l'incentivazione delle forme alternative di assistenza sanitaria ospedaliera erogata in regime di ricovero ordinario. Tale scelta è motivata, oltre che per le ragioni di carattere sanitario da precise indicazioni ministeriali.

Quanto sopra è in linea con quanto sancito dalla legge finanziaria 1999 (legge 23 dicembre 1998, n. 449) che, all'articolo 72, punto 3), prevede: ". . . le regioni e le province autonome, a decorrere dal 1999 e per gli anni 2000 e 2001, assicurano l'effettiva vigilanza e il controllo sull'uso corretto ed efficace delle risorse in modo da realizzare una riduzione dell'assistenza ospedaliera erogata in regime di ricovero ordinario, anche attraverso il potenziamento di forme alternative alla degenza ordinaria, nella misura annuale non inferiore all'1% dei ricoveri e della spesa complessiva a tal fine registrata nell'anno precedente".

Una delle leve che questa Regione attuerà per la realizzazione degli obiettivi sopra indicati è il potenziamento dell'attività sanitaria erogabile in DH e l'incentivazione all'uso di forme di assistenza alternative ai ricoveri ordinari in ospedali per acuti: hospice, ospedalizzazione a domicilio.

Quindi obiettivo strategico del sistema sanitario per la Regione Siciliana è la riduzione del numero dei ricoveri evitabili ed il corretto utilizzo delle attività in DH, anche al fine di favorire lo sviluppo sui territori interessati di forme di assistenza alternative alla degenza.

In tale contesto il sistema di remunerazione per caso trattato a tariffe predeterminate rappresenta uno dei principali strumenti per il governo dei volumi di attività.

Pertanto, per quanto sopra evidenziato, si propone che per le tariffe mediche in day hospital si applichino le tariffe previste dal tariffario nazionale con le decurtazioni per fasce come in precedenza indicato.

I day hospital chirurgici (day surgery), per le motivazioni espresse nella premessa di questo paragrafo, saranno remunerati secondo una tariffa pari a quella del ricovero ordinario, prescindendo dal numero degli accessi. Si ribadisce che, essendo omnicomprensivi, dovranno prevedere l'esecuzione delle indagini pre-ricovero nella stessa struttura, anche tenendo conto delle prescrizioni del piano sanitario regionale in vigore. Anche per i ricoveri in day surgery si applicano gli abbattimenti tariffari previsti dalla classificazione in fasce.

Per le prestazioni di riabilitazione ospedaliera, in caso di ricoveri con degenza superiore a 60 giorni, la remunerazione da corrispondere oltre il 60° giorno è pari alla tariffa giornaliera ridotta del 40%. Tale riduzione non si applica alle strutture di alta specialità neuroriabilitativa di cui all'articolo 5 del decreto del Ministro della sanità 29 gennaio 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 26 dell'1 febbraio 1992 e agli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico.

Le tariffe di cui sopra costituiscono la remunerazione omnicomprensiva corrispondente a ciascun episodio di ricovero specificato secondo il sistema di classificazione dei raggruppamenti omogenei di diagnosi. Dette tariffe remunerano, conseguentemente, tutte le attività e le prestazioni erogate a ciascun paziente nel corso dell'intero ricovero.

Le tariffe devono intendersi comprensive dei pasti consumati dall'accompagnatore per il minore di anni 12 o del soggetto portatore di handicap ai sensi della legge n. 104/92. In tali casi viene comunque applicata la tariffa di L. 15.000 a titolo di rimborso per assistenza alberghiera, prevista per il genitore che assiste il bambino ricoverato così come stabilito dal citato decreto ministeriale della sanità del 30 giugno 1997.

Infine, per la diaria di ricovero negli Hospice, così come già determinato da questo Assessorato in precedenti atti, la tariffa giornaliera è di L. 390.000.

Per le case di cura si è proceduto ad attribuire l'ultima fascia considerato che le stesse non sono inserite nella rete dell'emergenza mentre per le due case di cura che effettuano interventi di cardiochirurgia si propone la fascia superiore in ragione altresì degli standards organizzativi prescritti e dell'inserimento delle stesse nella rete dell'emergenza sanitaria.

Per quanto relazionato si allega schema di decreto assessoriale con il quale aggiornare le tariffe di cui trattasi secondo le considerazioni, ove condivise dalla S.V. on.le, sopra riportate.

Palermo, 16 maggio 2002.

Il dirigente del servizio 4°: Cuccia

Tabelle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera

(1) A tal fine si individuano come responsabili del relativo controllo, nelle strutture sanitarie della Regione Siciliana, il direttore sanitario di presidio per le aziende ospedaliere e i presidi ospedalieri di Aziende unità sanitarie locali, mentre per le strutture private accreditate il capo settore ospedalità della relativa Azienda unità sanitaria locale. Nel caso in cui si rilevino inadempienze (indagini diagnostiche di qualunque tipo effettuate presso strutture del servizio sanitario regionale) queste debbono essere notificate all'amministrazione regionale contestualmente all'invio delle SDO del trimestre precedente per le opportune riduzioni di spesa (ad ogni esame sarà applicata la tariffa della corrispondente prestazione ambulatoriale).