VISTI

- il Patto per la Salute, tra il Ministro della Salute, il Ministro dell'Economia e delle Finanze e la Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano, di cui all'Intesa Stato- Regioni del 5 ottobre 2006;

- l'art. 1, comma 180, legge 311/2004, il quale prevede che la Regione interessata, ove ricorrano le condizioni nello stesso previste, ovvero la sussistenza di rilevanti disavanzi di gestione del Servizio sanitario regionale il cui ripiano non è conseguibile attraverso strumenti ordinari, stipuli apposito Accordo con lo Stato che individui gli interventi necessari per il perseguimento dell'equilibrio economico nel rispetto dei livelli esenziali di assistenza;

- l'Accordo che il Ministro della Salute, il Ministro dell'Economia e delle Finanze ed il Presidente della Regione Campania hanno sottoscritto il 13 marzo 2007 "… per l'approvazione del Piano di Rientro di individuazione degli interventi per il perseguimento dell'equilibrio economico ai sensi dell'articolo 1, comma 180 della legge 30 dicembre 2004, n. 311", da realizzarsi attraverso (art. 1, comma 3 dell'Accordo):

- misure di riequilibrio del profilo erogativi dei Livelli Essenziali di Assistenza, in coerenza con il vigente Piano Sanitario Nazionale ;

- misure di riequilibrio della gestione corrente, necessarie all'azzeramento del disavanzo entro il 2010 nel rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza, dettagliatamente individuate nel Piano di Rientro;

- la delibera di Giunta regionale n. 460 del 20 marzo 2007 con cui è stato approvato detto Accordo e l'allegato Piano di Rientro 2007 - 2009 dal disavanzo e di riqualificazione e razionalizzazione del Servizio sanitario regionale, ai sensi dell'art. 1, comma 180, legge 30 dicembre 2004, n. 311;

DATO ATTO

- che l'art. 6, comma 1, lettera f) del sopra citato Accordo del 13 marzo 2007 stabilì, a pena di nullità dell'Accordo medesimo, che la Regione Campania avrebbe adottato entro il 31 marzo 2007 una delibera di determinazione dei volumi complessivi di attività massima per il comparto privato accreditato per gli anni 2007, 2008 e 2009 non superiori a quelli programmati nel Piano di Rientro allegato allo stesso Accordo, con la determinazione dei relativi tetti di spesa;

- che tale condizione è stata adempiuta con la deliberazione della Giunta Regionale n. 517 del 30 marzo 2007, pubblicata sul B.U.R.C. n. 23 del 23 aprile 2007, recante per oggetto: "Volumi di prestazioni sanitarie 2007, 2008, 2009 e 2010 e correlati limiti spesa", nella quale, tra l'altro, si è stabilito che:

- gli obiettivi di costo esposti nel suddetto Piano di Rientro costituiscono aggiornamento della programmazione regionale per gli esercizi 2007, 2008, 2009 e 2010 ai sensi dell'art. 3 della legge regionale 28 dicembre 2005, n. 24 [N.d.R. recte legge regionale 29 dicembre 2005, n. 24];

- gli obiettivi di contenimento dei costi 2007-2009 fissati dal Piano di Rientro per quanto riguarda i costi delle prestazioni sanitarie di assistenza specialistica, riabilitativa, ospedaliera, integrativa, protesica ed altra assistenza, che le Aziende Sanitarie Locali acquistano da terzi, sono definiti e ripartiti tra le singole ASL come esposto negli allegati da n. 6 a n. 9 della stessa delibera;

- che tali obiettivi, complessivamente, risultano compatibili con la programmazione quantitativa ed economica effettuata dalle aziende sanitarie per l'esercizio 2006 ed esposta negli allegati n. 2 e n. 3 della stessa delibera, e rispettano integralmente i volumi complessivi di attività massima per il comparto privato accreditato ed i correlati limiti di spesa per gli anni 2007, 2008 e 2009, programmati nel Piano di Rientro allegato allo stesso Accordo;

- che rimangono confermate per gli esercizi 2007-2010 le procedure e le modalità di attuazione dei tetti di spesa già definite dalle precedenti delibere regionali in materia: DGRC n. 1272, 2451, 3133 e 048 del 2003, n. 41 e 2105 del 2004, e n. 2157 del 2005, con gli aggiornamenti e gli adattamenti dei criteri e delle modalità di definizione e di attuazione dei limiti di spesa recati dalla DGRC n. 800 del 16 giugno 2006, dettagliatamente esposti nella delibera medesima e nella Nota Metodologica allegata sub C) alla DGRC n. 800/06;

- che la deliberazione della Giunta Regionale n. 517 del 30 marzo 2007 espressamente richiama in premessa le precedenti deliberazioni regionali in materia e, in particolare:

- la DGRC n. 1272 del 28 marzo 2003, pubblicata sul B.U.R.C. n. 16 del 14 aprile 2003, con la quale la Giunta Regionale ha individuato, previo accordo con le Associazioni di categoria della sanità privata, l'iter procedurale per l'anno 2003 per la determinazione dei volumi di prestazioni sanitarie da erogarsi nella Regione Campania e dei correlati limiti di spesa;

- la DGRC n. 2451 del 1 agosto 2003, modificata dalla DGRC n. 3133 del 31/10/03, entrambe pubblicate sul B.U.R.C. n. 55 del 24 novembre 2003, con la quale la Giunta Regionale ha provveduto, in applicazione dei principi e delle procedure di cui alla citata deliberazione n. 1272/2003 a determinare i volumi delle prestazioni sanitarie ed i correlati limiti di spesa per l'anno 2003;

- la DGRC n. 048 del 28 novembre 2003, resa esecutiva con DGRC n. 41 del 16 gennaio 2004, entrambe pubblicate sul B.U.R.C. n. 4 del 26 gennaio 2004, con la quale la Giunta Regionale ha provveduto, nella fissazione dei volumi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa per l'esercizio 2004, a confermare le procedure e le modalità applicative già definite per l'esercizio 2003 dalle sopra citate DGRC n. 1272, 2451 e 3133 del 2003;

- le DGRC n. 2105 del 19 novembre 2004, pubblicata sul B.U.R.C. n. 60 del 13 dicembre 2004, e n. 2157 del 30 dicembre 2005, pubblicata sul B.U.R.C. n. 8 del 13 febbraio 2006, con le quali per l'esercizio 2005 la Giunta Regionale ha stabilito:

a) di confermare per le strutture pubbliche di ciascuna Azienda Sanitaria Locale e di ciascuna Azienda Ospedaliera, a fronte dei volumi di prestazioni che si sono impegnate ad assicurare, desunti dalla programmazione aziendale 2005, gli obiettivi di risparmio già assegnati per l'esercizio 2004 dalla DGRC n. 048/03 (allegati 4 e 6 della medesima delibera);

b) di confermare per le strutture private provvisoriamente accreditate, per ciascuna area di assistenza sanitaria e per le prestazioni sanitarie erogate ai residenti di ciascuna ASL, tutti i limiti di spesa già definiti per l'esercizio 2004 dalla DGRC n. 048 del 28/11/03 (allegati 3 e 5 della medesima delibera), con i parziali incrementi apportati dalla DGRC n. 2157/05 ai limiti di spesa dell'assistenza specialistica e dell'assistenza ospedaliera;

c) di confermare le procedure e le modalità applicative definite per gli esercizi 2003 e 2004 dalle sopra citate delibere della Giunta Regionale, modificandole soltanto per quanto riguarda:

- i criteri di regressione tariffaria, in modo da soddisfare la disposizione recata in materia dall'art. 1, comma 171, della legge 30.12.2004, n. 311, (Finanziaria dello Stato per l'esercizio 2005);

- la misura della anticipazione spettante alle strutture private provvisoriamente accreditate che sottoscrivono i contratti attuativi dei limiti di spesa regionali, fissata in ragione di una percentuale non inferiore al 65% e non superiore al 70% del fatturato;

- la precisazione che, nello stabilire che non è consentito ad ogni singola struttura privata provvisoriamente accreditata di incrementare la propria produzione a carico del S.S.R. oltre il limite del 10% rispetto a quello fatto registrare nel corrispondente periodo dell'anno precedente, e che tale limite può essere superato unicamente sulla base di adeguate motivazioni la cui valutazione è affidata al tavolo tecnico (costituito tra la ASL e le Associazioni di Categoria, ai sensi della DGRC n. 2451/03), va specificato che, in caso di valutazione positiva, le prestazioni eccedenti devono essere conseguentemente remunerate (nell'ovvio rispetto dei limiti di spesa);

- la DGRC n. 800 del 16 giugno 2006, pubblicata sul B.U.R.C. n. 29 del 3 luglio 2006, con la quale la Giunta Regionale per l'esercizio 2006 ha:

a) definito la programmazione dei volumi delle prestazioni sanitarie, sulla base dei piani forniti dalle aziende sanitarie, ed i correlati limiti di spesa, sulla base degli obiettivi di contenimento dei costi recati dall'art. 3 della legge regionale n. 24 del 28 dicembre 2005 e dalla DGRC n. 1843 del 9 dicembre 2005;

b) confermato le procedure e le modalità applicative dei limiti di spesa correlati ai volumi di prestazioni sanitarie, già stabilite dalle sopra citate delibere della Giunta Regionale n. 1272/03 e 2451/03, confermate per il 2004 dalla DGRC n. 048/03 e, con modifiche, per il 2005 dalle DGRC n. 2105/04 e n. 2157/05, apportando ulteriori disposizioni metodologiche ed applicative, dettagliatamente descritte nella suddetta DGRC n. 800/06 e negli allegati alla medesima;

CONSIDERATO

- che il Piano di Rientro 2007 - 2009 dal disavanzo sanitario e la conseguente DGRC n. 517 del 30.3.07 formulano la programmazione dei limiti massimi di spesa del comparto privato accreditato con riferimento alla classificazione delle voci di conto economico operata dal "MODELLO CE - Conto Economico" di cui al decreto del Ministro della Sanità del 16 febbraio 2001, concernente i modelli di rilevazione delle attività economiche delle aziende unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere (esteso dal 2004 agli IRCCS pubblici e, dal 2005, alle Aziende Ospedaliere Universitarie: Federico II e Seconda Università);

- che tale impostazione era già stata adottata dalla Regione Campania nel definire i limiti di spesa 2006, 2007 e 2008, per ciascuna azienda sanitaria e per ciascuna voce di spesa, con la DGRC n. 1843 del 9 dicembre 2005, recante per oggetto: "Equilibrio economico delle Aziende Sanitarie Locali, delle Aziende Ospedaliere, delle Aziende Ospedaliere Universitarie e della Fondazione Pascale. Disposizioni per la programmazione 2006 - 2008" (pubblicata sul B.U.R.C. n. 1 del 2 gennaio 2006), utilizzando il "MODELLO CE - Conto Economico" come classificazione economica di riferimento, sia per la definizione a preventivo degli obiettivi, sia - conseguentemente - per la loro verifica a consuntivo, in via trimestrale ed annuale; conseguentemente, anche la sopra citata DGRC n. 800 del 16.6.06 aveva imperniato i criteri e le modalità di definizione e di attuazione dei limiti di spesa per l'esercizio 2006 sull'utilizzo del "MODELLO CE - Conto Economico", come dettagliatamente esposto nella delibera medesima e nella Nota Metodologica allegata sub C) alla DGRC n. 800/06;

- che l'Intesa Stato-Regioni del 5 ottobre 2006, rep. n. 2648, concernente un nuovo Patto sulla Salute, ha previsto al punto 2.5 l'adozione di nuovi modelli di rilevazione dei conti del Servizio Sanitario Nazionale;

- che, come previsto dalla suddetta Intesa Stato-Regioni, il Ministro della Salute, di concerto con il Ministro dell'Economia e delle Finanze, con decreto 13 novembre 2007, pubblicato sulla G.U. n. 289 del 13.12.07, ha adottato una nuova e più dettagliata classificazione dei costi e dei ricavi rappresentati nel "MODELLO CE - Conto Economico", che le aziende sanitarie pubbliche (Aziende Sanitarie Locali, Aziende Ospedaliere di Rilievo Nazionale, IRCCS pubblici e Aziende Ospedaliere Universitarie integrate con il SSN) sono tenute a redigere a preventivo ed a consuntivo, ogni tre mesi e annuale, e ad inviare alle regioni di appartenenza ed al Ministero della Salute servendosi della rete telematica del NSIS - Nuovo Sistema Informativo Sanitario;

- che tale nuova classificazione è stata adottata a decorrere dai conti economici relativi all'esercizio 2008;

- che, pertanto, è sorta l'esigenza di ricondurre dalla precedente alla nuova classificazione economica gli obiettivi ed i limiti spesa imposti dal sopra citato Piano di Rientro dal Disavanzo e di Riqualificazione e Razionalizzazione del Servizio Sanitario della Regione Campania 1.1.2007 - 31.12.2009, e della conseguente delibera della Giunta Regionale n. 517 del 30 marzo 2007;

- che il Settore Programmazione Sanitaria con lettera del 13 marzo 2008, prot. n. 228167, ha chiesto alle aziende sanitarie regionali di presentare un Piano 2008 - 2010 delle prestazioni sanitarie da produrre in proprio o da acquistare da terzi, in quantità e costo, coerente con le disposizioni recate in materia dal Piano di Rientro e dalla DGRC n. 517 del 30 marzo 2007, ed applicando il maggiore dettaglio richiesto dal nuovo "MODELLO CE - Conto Economico";

- che la Giunta Regionale, con delibera n. 608 del 11 aprile 2008, ha effettuato la ricognizione del fabbisogno programmatico relativo alle strutture di dialisi e di riabilitazione ambulatoriale (ex art. 44 ed ex art. 26), utile alla verifica di compatibilità delle strutture private che richiedono l'accreditamento istituzionale;

- che nell'operare la traduzione degli obiettivi e dei limiti di spesa 2008 - 2010, sia per il maggiore dettaglio richiesto dalla nuova classificazione, sia per tenere conto dei Piani delle Prestazioni 2008 - 2010 forniti dalle aziende sanitarie, degli aggiornamenti intervenuti negli effettivi andamenti consuntivi e programmatici delle singole voci di costo e delle presumibili principali variazioni tariffarie attese, è necessario:

- aumentare il limite di spesa dell'assistenza specialistica da terzi di euro 46,4 milioni per il 2008, euro 47,4 milioni per il 2009 e di euro 48,3 milioni per il 2010, riducendo di pari importo il limite di spesa dell'assistenza riabilitativa ex art. 26, dimostratosi eccessivo sia per la tendenza, in passato, di alcune aziende a registrare impropriamente nell'assistenza riabilitativa i costi di altre prestazioni sanitarie afferenti ad altre macroaree (FKT, integrativa), sia per la introduzione nel nuovo "MODELLO CE - Conto Economico" di voci specifiche di costo, nelle quali devono essere girate le prestazioni di riabilitazione socio sanitaria a rilevanza sanitaria diverse dalla riabilitazione ex art. 26;

- nell'ambito dell'assistenza specialistica:

- separare gli obiettivi ed i limiti di spesa relativi alle prestazioni dei medici SUMAI, da quelle rese dagli ospedali Classificati, dalle Case di Cura e dai Centri Privati;

- enucleare i limiti di spesa delle prestazioni erogate dagli Istituti equiparati al pubblico: Ospedali Classificati ed Istituti di Cura qualificati presidio USL (Istituto S. Maria della Pietà di Casoria), per i quali la giurisprudenza amministrativa (v. Fatebenfratelli Ospedale Buon Consiglio c/Regione Campania - Consiglio di Stato, V Sezione, Ricorso n. 6994/07, Sentenza n. 1858/08) rende necessario provvedere alla fissazione dei limiti di spesa per mezzo di accordi diretti con la Regione, da approvarsi con separate e successive delibere della Giunta Regionale, sottoposte alla preventiva approvazione dei Ministeri della Salute e dell'Economia ai sensi dell'Accordo del 13 marzo 2007 per il Piano di Rientro dal Disavanzo Sanitario;

- enucleare il limite di spesa da attribuire alla sperimentazione pubblico - privato in atto presso la ASL SA3 con la Casa di Cura Malzoni ai sensi della DGRC n. 1336 del 15.10.05 - Progetto Radioterapia Stereotassica;

- nell'ambito dell'assistenza ospedaliera:

- enucleare i limiti di spesa delle prestazioni erogate dagli Istituti equiparati al pubblico: Ospedali Classificati ed Istituti di Cura qualificati presidio USL (Istituto S. Maria della Pietà di Casoria), per i quali la giurisprudenza amministrativa (v. sopra citata sentenza n. 1858/08 del Consiglio di Stato, V Sezione) rende necessario provvedere alla fissazione dei limiti di spesa per mezzo di accordi diretti con la Regione, da approvarsi con separate e successive delibere della Giunta Regionale, sottoposte alla preventiva approvazione dei Ministeri della Salute e dell'Economia ai sensi dell'Accordo del 13 marzo 2007 per il Piano di Rientro dal Disavanzo Sanitario;

- enucleare il limite di spesa da attribuire alla sperimentazione pubblico - privato in atto presso la ASL AV1 con la Fondazione Don Gnocchi, concernente la riabilitazione ospedaliera, di cui alla nota della stessa ASL del 8.4.08 prot. n. 13873;

- nell'ambito dell'altra assistenza, che nella DGRC n. 517 del 30.3.07 comprendeva in una unica voce: assistenza integrativa, protesica, termale ed altra assistenza distrettuale:

- enucleare l'assistenza integrativa e protesica, per la quale si rende necessario un incremento dell'obiettivo 2008 di euro 18 milioni (18,3 nel 2009 e 18,6 nel 2010), per tenere conto della riclassifica in questa voce di costi che precedentemente alcune ASL avevano allocato in altre voci del conto economico;

- enucleare l'assistenza termale, per la quale è possibile ridurre il limite di spesa 2008 - 2010 di circa euro 3 milioni all'anno, rispetto alle disposizione recate dalla DGRC n. 517/07;

- enucleare il costo dei servizi di distribuzione diretta di farmaci, relativi alla remunerazione delle farmacie convenzionate nell'ambito della cd. Distribuzione per Conto;

- enucleare il costo di acquisto da privati dell'insieme delle seguenti prestazioni sanitarie, classificate nelle voci B.2.A.7) e B.2.A.11) del nuovo Modello CE: prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale non riconducibili a ricovero ospedaliero; prestazioni di assistenza domiciliare integrata (ADI); interventi di riabilitazione extra ospedaliera estensiva o intermedia, a ciclo diurno e/o continuativo, rivolti al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa, prodotti da strutture private (es. RSA, anziani, malati terminali, consultori privati, comunità terapeutiche per tossicodipendenti ecc.), escluse le prestazioni di riabilitazione ex art. 26; altre prestazioni socio sanitarie a rilevanza sanitaria;

- che nell'operare le suddette riclassifiche degli obiettivi e dei limiti di spesa 2008 - 2010, tenendo conto sia del maggiore dettaglio richiesto dalla nuova classificazione, sia dei Piani delle Prestazioni 2008 - 2010 forniti dalle aziende sanitarie, degli aggiornamenti intervenuti negli effettivi andamenti consuntivi e programmatici delle singole voci di costo e delle presumibili principali variazioni tariffarie attese, emerge una riduzione del limite di spesa complessivo delle voci economiche sopra elencate, pari ad euro 13,5 milioni per l'esercizio 2008, euro 19,0 milioni per l'esercizio 2009 ed euro 19,5 milioni per l'esercizio 2010, attribuibile soprattutto al passaggio dei medici della medicina dei servizi da rapporto di lavoro convenzionato a rapporto di lavoro dipendente a tempo indeterminato, consentito nel triennio 2006 - 2008 dalla normativa nazionale e regionale (art. 8, comma 1-bis, comma 2, del decreto legislativo 30.12.92, n. 502, e DGRC n. 1570 del 6.8.04);

- che l'accreditamento istituzionale, avviato a compimento dai Regolamenti Consiliari n. 3 del 31.7.06 e n. 1 del 22.6.07, qualora riguardi strutture che precedentemente non erano già in provvisorio accreditamento, comporta comunque l'obbligo per la struttura accreditata, ai fini della remunerazione a carico del SSN, di sottoscrivere per l'anno in corso e per le successive annualità, gli accordi contrattuali di cui agli schemi previsti dalla DGRC n. 517/07 e s.m.i.; con l'effetto di ammettere nuove strutture accreditate alla offerta dei volumi di prestazioni sanitarie, fermi restando i limiti di spesa fissati dalla Giunta Regionale per ciascun esercizio e per ciascuna ASL e macroarea;

- che, tuttavia, deve essere trattata separatamente la fattispecie dei volumi di prestazioni sanitarie e dei correlati limiti di spesa, relativi alle prestazioni di dialisi a pazienti delle ASL regionali, che venivano remunerate attraverso il rimborso dell'assistenza sanitaria indiretta, a carico della voce di costo "B.2.9.2) Rimborsi assegni e contributi: altro" nel "MODELLO CE - Conto Economico" in vigore fino all'esercizio 2007, e nella voce "B.2.A.13.6) Altri rimborsi, assegni e contributi" nel nuovo "MODELLO CE - Conto Economico", a decorrere dall'esercizio 2008: per tali prestazioni è necessario autorizzare le ASL ad aumentare i volumi programmati ed il conseguente limite di spesa dell'assistenza specialistica per prestazioni di dialisi acquistate da soggetti privati accreditati e/o in provvisorio accreditamento, in misura equivalente alla riduzione del costo dell'assistenza indiretta, derivante dalla sostituzione in corso d'anno dell'assistenza indiretta per dialisi con l'acquisto di prestazioni erogate da soggetti accreditati ai sensi del citato Regolamento Consiliare n. 3 del 31.7.06;

DATO ATTO

- che la traduzione dal precedente al nuovo "MODELLO CE - Conto Economico", e gli aggiornamenti sopra illustrati, sono dettagliatamente esposti negli allegati da n. 1 a n. 5 alla presente delibera, che aggiornano e sostituiscono per gli esercizi 2008, 2009 e 2010 le corrispondenti tabelle allegate alla sopra citata delibera della Giunta Regionale n. 517 del 30 marzo 2007;

CONSIDERATO

- che il Settore Programmazione dell'Assessorato alla Sanità ha tenuto diversi incontri con le Aziende Sanitarie Locali sulle problematiche emergenti in sede di attuazione delle delibere regionali in materia di programmazione dei volumi delle prestazioni sanitarie, correlati limiti di spesa e conseguenti regressioni tariffarie;

- che nel corso di tali riunioni le Aziende Sanitarie Locali hanno rappresentato l'esigenza che la normativa regionale in materia sia modificata e/o integrata per diversi aspetti, come evidenziato nell'allegato B alla presente delibera;

- che anche le Associazioni di Categoria delle case di Cura private (AIOP) e dei laboratori di analisi e branche a visita (FEDERLAB-SBV), come riportato nell'allegato B alla presente delibera, hanno rappresentato diverse criticità e proposte di modifica e/o integrazione della normativa regionale in materia di tetti di spesa;

- che, successivamente, le linee generali del presente provvedimento sono state esaminate con le Associazioni della sanità privata interevenute alla riunione del 17.7.08, convocata dall'Assessore alla Sanità con nota del 16.7.08, prot. n. 2195/SP; riunione proseguita il 21.7.08, e di cui si allegano sub Allegato D) i verbali ed i documenti consegnati dalle Associazioni nel corso delle suddette riunioni o a latere delle stesse;

RITENUTO

- che, tenuto conto:

- delle osservazioni e delle problematiche rappresentate dalle ASL e riportate nell'allegato B) alla presente delibera, ai punti: 1. Responsabilizzare maggiormente i Centri Privati operanti in ciascuna ASL riguardo alle prestazioni rese ai residenti di altre ASL della Regione;

2. Individuare soluzioni più idonee per gestire i ricoveri urgenti circuito SIRES; e 4. Eliminare e/o limitare fortemente la possibilità di compensazione tra sforamenti e sotto utilizzi dei limiti di spesa, soprattutto qualora ci si trovi davanti a contenziosi di esito incerto e potenzialmente retroattivo;

- delle proposte formulate dall'AIOP - Associazione Italiana Ospedalità Privata - nell" incontro con l'Assessorato alla Sanità del 24.6.08 (il cui verbale è allegato alla presente delibera nell'allegato B);

- delle ulteriori indicazioni emerse nel corso delle riunioni del 17.7.08 e del 21.7.08 con le Associazioni della sanità privata, nonché dei documenti forniti dalle medesime Associazioni nel corso delle suddette riunioni o a latere delle stesse ed allegati sub D); sia utile ed opportuno aggiornare il procedimento di attuazione dei tetti di spesa 2008 - 2010 sulla base delle linee generali contenute nella Relazione dell'Assessorato alla Sanità presentata alle Associazioni della sanità privata nella riunione del 17.7.08; a tal fine si espone il procedimento in vigore in base alle precedenti delibere regionali, integrato con le innovazioni introdotte dalla presente delibera:

1. la Regione, sulla base della valutazione di diversi fattori (spesa storica, quota capitaria, fabbisogno di assistenza sanitaria formulato dalla ASL, composizione delle prestazioni erogate in ciascuna ASL per residenza del paziente) stabilisce:

A. un limite di spesa per le prestazioni erogate dai centri privati operanti nel suo territorio ai propri residenti;

B. un limite di spesa per le prestazioni erogate ai propri residenti dai centri privati operanti nel territorio di altre ASL;

C. un limite di spesa per le prestazioni erogate dai centri privati operanti nel suo territorio ai residenti di altre ASL (della regione ed extra regione); i limiti di spesa sub A) e sub B) sono quelli sui quali la ASL definisce la programmazione sanitaria per i propri assistiti ed assegna gli obiettivi ai propri medici prescrittori; i limiti di spesa sub A) e sub C) sono quelli che la ASL assegna ai propri centri privati e sui quali stipula i contratti di acquisto delle prestazioni sanitarie, con la previsione delle conseguenti eventuali regressioni tariffarie; il meccanismo di calcolo della Regressione Tariffaria Unica (R.T.U) di cui alla DGRC n. 2157/05 viene di conseguenza modificato, come esposto nell'allegato C) alla seguente delibera; le ASL, sulla base della programmazione dei volumi e dei correlati limiti di spesa stabiliti per macroarea, definiranno la suddivisione degli stessi per branca e/o tipologia di prestazioni, tenendo conto dei dati reali di fabbisogno delle diverse prestazioni sanitarie, come desumibili anche dai dati consuntivi degli ultimi esercizi; l'innovazione stabilita nel presente punto riguarda la gestione delle prestazioni sanitarie erogate dai centri privati operanti in una ASL ai residenti di altre ASL della Regione: tale innovazione, lungi dal "… modificare in maniera equivoca i beneficiari delle risorse …", come esposto dalle Associazioni della sanità privata nel documento consegnato nel corso della riunione del 21.7.08 ed allegato sub D), rende più semplice ed immediata la programmazione della propria attività, che i centri privati possono operare riguardo alle prestazioni sanitarie che erogano ai residenti delle altre ASL (cd. mobilità attiva); infatti, l'unica - ma positiva

- differenza pratica tra la precedente impostazione e la nuova è che, per le prestazioni rese ai residenti di altre ASL, la determinazione della regressione tariffaria non è più soggetta alla conoscenza degli sforamenti dei tetti di spesa delle altre ASL, ma è facilmente ed immediatamente calcolabile in corso d'anno per i centri operanti in ciascuna ASL, sulla base dell'avanzamento del consuntivo mensile della loro produzione, rispetto al limite di spesa sub C) sopra descritto;

2. dal 1 gennaio 2008 la compensazione tra sforamenti dei limiti di spesa programmati e minore utilizzo di altri limiti di spesa programmati, introdotta (limitatamente alle prestazioni soggette a regressione tariffaria) dalla DGRC 800/06, è consentita soltanto nell'ambito della stessa ASL e soltanto tra le diverse branche e/o tipologie di prestazioni rientranti all'interno di ciascuna delle seguenti macroaree:

- della specialistica ambulatoriale (Allegato n. 6 alla presente delibera);

- della riabilitazione art. 26 (Allegato n. 8 alla presente delibera);

- dell'assistenza ospedaliera (Allegato n. 9 alla presente delibera);

- dell'assistenza integrativa e protesica (Allegato n. 10 alla presente delibera);

- dell'assistenza termale (Allegato n. 11 alla presente delibera);

- dell'assistenza psichiatrica e socio sanitaria a rilevanza sanitaria (Allegato n. 12 alla presente delibera);

ovvero, sempre all'interno di ciascuna delle macroaree appena elencate: tra limite di spesa assegnato per le prestazioni da erogare ai residenti della ASL e limite di spesa assegnato per le prestazioni da erogare ai residenti di altre ASL della regione; le suddette compensazioni non possono essere effettuate nel caso in cui il minore utilizzo riguardi limiti di spesa assegnati alle prestazioni da erogare ai residenti di altre regioni, perché in questo caso non sussiste una reale economia per la regione Campania, dato che al minore utilizzo del limite di spesa di spesa corrisponderà un minore introito per la regione Campania ed un risparmio per le altre regioni, che rimborseranno solo le prestazioni effettivamente erogate;

3. oltre ai casi sopra descritti, la possibilità di effettuare compensazioni tra sforamenti e sotto utilizzi dei limiti di spesa può essere consentita, previa approvazione con delibera della Giunta Regionale, nel caso in cui - per circostanze eccezionali - situazioni di sforamento dei volumi di prestazioni programmate e dei correlati limiti di spesa, assegnati ad una specifica macroarea di una ASL, siano dovute a speculari sotto utilizzi dei volumi di prestazioni programmate e dei correlati limiti di spesa nella stessa macroarea, presso altre ASL della regione (sempre che non sussistano contenziosi tariffari e/o di altra natura che potrebbero rendere solo apparente l'accertamento dell'economia necessaria per compensare il maggiore costo);

4. in ogni caso, prima di procedere a compensazioni tra diverse branche della stessa macroarea e/o tra diverse aziende (per la stessa macroarea), le ASL devono accertare che non sussistano contenziosi tariffari in atto, che potrebbero comportare incrementi tariffari retroattivi, tali da inficiare in tutto o in parte le economie destinabili alle suddette compensazioni; devono accertare, inoltre, che non sussistano contenziosi nella attuazione dei tetti di spesa (eventualmente anche in altre ASL) che potrebbero, parimenti, vanificare ex post le economie destinabili alle suddette compensazioni; i criteri esposti al presente punto riguardano l'accertamento della effettiva sussistenza di economie compensabili con sforamenti e, pertanto, i Direttori Generali delle ASL sono responsabili della loro corretta applicazione, anche in relazione alle eventuali compensazioni richieste dalle strutture private per gli esercizi 2006 e 2007 (comprese quelle tra macroaree diverse);

5. per la macroarea dell'assistenza ospedaliera, inoltre, si procede alla introduzione del cd. Budget di Struttura, con i seguenti criteri:

- ciascuna ASL ripartisce alle Case di Cura private operanti sul suo territorio il 90% del tetto di spesa assegnato alla ASL dalla presente delibera ed esposto nell'allegato n. 9, colonna (G), composto da: colonna (A) Budget residenti ASL + colonna (C) Budget residenti extra regione + colonna (F) Budget mobilità residenti altre ASL della Regione;

- la ripartizione viene effettuata dalla ASL applicando criteri uniformi e trasparenti, basati su parametri oggettivi quali: il maggiore volume annuo di prestazioni, di fatturato e di peso complessivo dei DRG, realizzato nell'arco degli ultimi tre anni; la capacità produttiva nell'esercizio in corso eventualmente dichiarata dalla Casa di Cura; il numero dei posti letto accreditati ed attivi, ripartito per le diverse discipline; l'esigenza della ASL di assicurare determinati volumi di alcune prestazioni di ricovero rispetto ad altre, più facilmente sostituibili da parte delle strutture pubbliche a disposizione dell'utenza, con particolare riferimento ai ricoveri di emergenza/urgenza effettuati presso le Case di Cura inserite nella rete del SIRES ed ai ricoveri di riabilitazione e lungodegenza;

- la delibera del Direttore Generale recante la ripartizione del tetto di spesa a ciascuna Casa di Cura deve essere adeguatamente motivata e dettagliata, e dovrà essere allegata al Protocollo d'Intesa con le Associazioni di Categoria, allegato sub A/2 alla presente delibera;

- lo sforamento del Budget di Struttura assegnato a ciascuna Casa di Cura determinerà una corrispondente regressione tariffaria sul fatturato complessivo della stessa Casa di Cura; la regressione potrà eventualmente essere attenuata (o annullata) a consuntivo, in sede di ripartizione della residua quota del 10% del limite di spesa assegnato alla ASL;

- il rimanente 10% del limite di spesa sarà riservato dalla ASL per essere ripartito a consuntivo alle Case di Cura operanti sul territorio della ASL, in modo da attenuare le regressioni tariffarie, con i seguenti criteri:

- il 5% in proporzione al valore dei ricoveri di alta complessità cui all'allegato B alla DGRC n. 800/06;

- il 5% in proporzione al valore consuntivato di ulteriori DRG, specificati dalla ASL nella sopra descritta delibera del Direttore Generale da allegarsi al Protocollo d'Intesa con le Associazioni di Categoria, prescelti dalla ASL in base a considerazioni di fabbisogno e di programmazione proprie della ASL medesima e non sindacabili da parte delle Case di Cura e/o delle loro Associazioni, con esclusione dei DRG individuati dalla Giunta Regionale come prestazioni a maggiore rischio di non appropriatezza; ai fini della applicazione dei limiti di spesa e delle conseguenti regressioni tariffarie, tali DRG costituiscono una integrazione dell'allegato B alla DGRC n. 800/06, definita da ciascuna ASL e valida solo per quella ASL; la ASL dovrà orientare la scelta di tali DRG in base all'esigenza di assicurare determinati volumi di alcune prestazioni di ricovero rispetto ad altre, più facilmente sostituibili da parte delle strutture pubbliche a disposizione dell'utenza, con particolare riferimento (laddove erogabili da parte delle strutture operanti sul territorio della ASL) ai ricoveri di emergenza / urgenza effettuati presso le Case di Cura inserite nella rete del SIRES ed ai ricoveri di riabilitazione e lungodegenza;

6. il Tavolo Permanente per il monitoraggio dell'attuazione delle delibere regionali in materia di tetti di spesa, istituito con DGRC n. 800/06, è stato incaricato dalla DGRC n. 517/07 - tra l'altro - di supportare il procedimento di determinazione, comunicazione e monitoraggio dei budget delle singole strutture erogatrici private, pervenendo al monitoraggio mensile delle prestazioni erogate, dei costi e delle regressioni tariffarie in corso di maturazione, in base alle linee definite nel Piano di Rientro dal Disavanzo a pag. 81, paragrafo (iii); successivamente, con lettera dell'Assessore alla Sanità del 3 dicembre 2007, prot. n. 4124/SP, è stato istituito un flusso mensile di dettaglio di tutte le prestazioni sanitarie erogate dai centri privati, incaricando l'ARSAN - Agenzia Sanitaria Regionale - per l'attività di raccolta dei dati di dettaglio, nonché per l'elaborazione mensile: a) del confronto del costo per ASL e macroarea, rispetto al tetto per ASL e macroarea (in valore economico ed in quantità); b) del calcolo provvisorio per ciascuna ASL / macroarea della Regressione Tariffaria Unica (R.T.U.) prevista dalla normativa regionale sui tetti di spesa; è, quindi, opportuno che il suddetto Tavolo Permanente - di cui l'ARSAN è componente istitutivo - sia incaricato di effettuare anche la valutazione tecnica della possibilità di compensazione tra sforamenti e sotto utilizzi dei limiti di spesa assegnati (diverse da quelle già previste al precedente punto 2);

- che diverse Associazioni della sanità privata, in più occasioni ed, in particolare, nel corso delle riunioni del 17 e del 21 luglio 2008 e/o nei documenti consegnati nel corso di tali riunioni o a latere delle stesse, hanno chiesto che le prestazioni cd. salvavita siano escluse dai tetti di spesa o che, comunque, non siano soggette a regressioni tariffarie;

- che a tale riguardo occorre ribadire che il Servizio Sanitario pubblico è tenuto ad assicurare l'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria e, prioritariamente, le prestazioni cd. salvavita, in un quadro di equilibrio economico e finanziario complessivo; in tal senso anche la disciplina recata dal Dlgs 229/1999, nel definire la disciplina degli accordi contrattuali e della remunerazione delle strutture sanitarie, prevede una programmazione complessiva delle prestazioni sanitarie e del relativo costo ammissibile, comprese le prestazioni cd. salvavita;

- che è, quindi, compito primario della programmazione attuativa operata dalle ASL, di assicurare che i volumi di prestazioni necessarie per soddisfare i bisogni essenziali di salute siano comunque assicurati, eventualmente sopperendo con il migliore utilizzo di risorse proprie;

CONSIDERATO, ALTRESI',

- che l'art. 8, comma 1, lettera b), del decreto legge n. 248 del 31 dicembre 2007, convertito con modifiche nella legge 28 febbraio 2008, n. 31, ha aggiunto all'art. 8-quinquies, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, dopo la lettera e), la seguente lettera: "e-bis) la modalità con cui viene comunque garantito il rispetto del limite di remunerazione delle strutture, correlato ai volumi di prestazioni, concordato ai sensi della precedente lettera d), prevedendo che in caso di incremento a seguito di modificazioni, comunque intervenute nel corso dell'anno, dei valori unitari dei tariffari regionali per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera, delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, nonché delle altre prestazioni comunque remunerate a tariffa, il volume massimo di prestazioni remunerate, di cui alla lettera b), si intende rideterminato nella misura necessaria al mantenimento dei limiti indicati alla lettera d), fatta salva la possibile stipula di accordi integrativi, nel rispetto dell'equilibrio economico finanziario programmato";

ed il successivo comma 2 dell'art. 1 del medesimo DL n. 248/2007 ha disposto che: "Entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, gli accordi con le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale, eventualmente già sottoscritti per l'anno 2008, e seguenti, sono adeguati alla previsione normativa di cui al comma 1";

- che, pertanto, gli schemi di Protocollo d'Intesa tra le ASL e le Associazioni di Categoria della sanità privata, ai fini della applicazione della normativa regionale sui tetti di spesa, nonché i conseguenti contratti con le singole strutture sanitarie erogatrici, devono essere adeguati alla disposizione sopra citata;

- che, riguardo alla possibilità che intervengano aumenti tariffari, la Giunta Regionale ha precisato nella delibera n. 800 del 16 giugno 2006, al punto 18 del dispositivo, che:

"Gli incrementi tariffari delle prestazioni sanitarie acquistate da terzi non determinano automaticamente e/o necessariamente l'aumento dei tetti di spesa stabiliti per quelle prestazioni: per i motivi dettagliatamente esposti in premessa, affinché si determini l'incremento dei tetti di spesa è comunque necessario un espresso provvedimento della Giunta Regionale, che individui anche i risparmi compensativi e/o le necessarie ed ulteriori coperture finanziarie aggiuntive. In tal senso, il punto 6 della DGRC n. 1843/05 dispone che i maggiori costi conseguenti agli aumenti delle tariffe, in primis, devono essere assorbiti dall'incremento delle regressioni tariffarie derivanti dalla applicazione dei tetti di spesa e/o dalla riduzione dei volumi delle prestazioni sanitarie meno appropriate."

- che, pertanto, le disposizioni sopra citate, recate dal DL n. 248/2007, possono essere adempiute inserendo negli schemi di Protocollo d'Intesa tra le ASL e le Associazioni di Categoria della sanità privata, ai fini della applicazione della normativa regionale sui tetti di spesa, nonché nei conseguenti contratti con le singole strutture sanitarie erogatrici, la seguente disposizione:

- "Ai sensi dell'art. 8-quinquies, comma 2, lettera e-bis) del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e del punto 18 della delibera della Giunta Regionale n. 800 del 16 giugno 2006, si conviene che in caso di incremento a seguito di modificazioni, comunque intervenute nel corso dell'anno, dei valori unitari dei tariffari regionali per la remunerazione delle prestazioni sanitarie oggetto del presente accordo, il volume massimo di prestazioni di cui al precedente art. ____, si intende rideterminato nella misura necessaria al mantenimento dei limiti di spesa indicati al precedente art. ____. In ogni caso, al fine inderogabile di rispettare l'equilibrio economico finanziario programmato, non è ammissibile uno sforamento dei limiti di spesa già concordati, a meno che non sia intervenuto anche un espresso provvedimento della Giunta Regionale, che individui i risparmi compensativi e/o le necessarie ed ulteriori coperture finanziarie aggiuntive. Pertanto, i maggiori costi conseguenti ad eventuali aumenti delle tariffe dovranno comunque essere assorbiti dall'incremento delle regressioni tariffarie derivanti dalla applicazione dei tetti di spesa e/o dalla riduzione dei volumi delle prestazioni sanitarie meno appropriate."

DATO ATTO

- che la sopra citata delibera della Giunta Regionale n. 517 del 30 marzo 2007, nello stabilire i limiti di spesa per gli esercizi 2007, 2008, 2009 e 2010 in conformità al Piano di Rientro, aveva stabilito al punto 15 del dispositivo che "I tetti di spesa ed i budget di costo stabiliti dalla presente delibera saranno monitorati almeno ogni tre mesi e potranno eventualmente essere rimodulati ogni anno, con successive delibere della Giunta Regionale, in funzione dell'andamento dei costi del Servizio Sanitario Regionale e degli incrementi del finanziamento statale per la sanità, nel rispetto di tutti gli obiettivi e di tutte le condizioni stabilite nel Piano di Rientro dal Disavanzo approvato dalla DGRC n. 460/07";

- che il disavanzo di euro 654 milioni registrato nel preconsuntivo dell'esercizio 2007 delle aziende sanitarie (ed asseverato nella riunione congiunta del Tavolo Tecnico per la Verifica degli Adempimenti Regionali e del Comitato Permanente per la Verifica del Livelli Essenziali di Assistenza, svoltasi in Roma, presso il Ministero dell'Economia, il 26 marzo 2008), non consente di procedere ad una attenuazione e/o rimodulazione degli obiettivi di risparmio e dei limiti di spesa fissati per l'esercizio 2007 dalle DGRC n. 460 del 20 marzo 2007 e n. 517 del 30 marzo 2007;

- che i contenuti della presente delibera sono stati esaminati con il Ministero della Salute ed il Ministero dell'Economia nel corso della riunione congiunta del Tavolo Tecnico per la Verifica degli Adempimenti Regionali e del Comitato Permanente per la Verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza, tenutasi in Roma il 15 luglio 2008, e si è tenuto conto delle indicazioni fornite dai tecnici dei suddetti Ministeri; si è, quindi, in attesa del parere positivo di conformità rispetto agli obblighi assunti dalla Regione Campania nel Piano di Rientro, fatte salve eventuali ulteriori prescrizioni dei Ministeri, che potranno essere recepite con successiva delibera;

L'Assessore alla Sanità PROPONE, e la Giunta in conformità, a voto unanime,

DELIBERA