RACCOMANDAZIONI REGIONALI PER LA DIMISSIONE E LA COMUNICAZIONE CON IL PAZIENTE DOPO RICOVERO PER UN EVENTO CARDIOLOGICO

Gruppo di Lavoro

Giuseppe Murolo - Servizio 5 Qualità governo clinico e sicurezza dei pazienti - DASOE - Assessorato della salute (coordinamento)

Giovanni De Luca - Servizio 5 Qualità governo clinico e sicurezza dei pazienti - DASOE - Assessorato della salute (coordinamento)

Maurizio G. Abrignani (ANMCO)

Marco Di Franco (ANCE)

Michele Gabriele (GICR-IACPR)

Luigi Galvano (SIMG)

Salvatore Gibiino (ARCA)

Pietro Ignazio Marino (SNAMID)

Giuseppe Miranda (SICOA)

Salvatore Novo ( SIC Sicilia)

Luigi Spicola (SIMG)

Giuseppe Greco (CITTADINANZATTIVA - coordinatore della Consulta regionale della sanità).

1. PREMESSA

Nonostante gli innegabili successi del trattamento ospedaliero nei pazienti con sindromi coronariche acute (SCA), la prognosi nei mesi successivi al ricovero rimane ancora insoddisfacente: i dati dello studio BLITZ 4-Qualità dell'ANMCO (1) riportano che la mortalità dalla dimissione a sei mesi è sovrapponibile a quella intraospedaliera nei pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) a ST sopraslivellato, e addirittura doppia rispetto a quella osservata durante la degenza nei pazienti con IMA a ST non sopraslivellato. Anche nei pazienti dimessi dopo un episodio d'instabilizzazione di scompenso cardiaco la mortalità nei mesi successivi è molto elevata, come pure alta è l'incidenza di re-ospedalizzazioni per recidive nei pazienti con scompenso cardiaco o SCA, che comportano tra l'altro un incremento dei costi per il sistema sanitario nazionale (SSN). Le motivazioni di questo fenomeno sono varie: età media elevata dei pazienti; presenza di numerose comorbilità; contrazione eccessiva dei tempi di degenza, dovuta a pressioni di tipo economico, che porta alla dimissione di pazienti con stabilizzazione clinica a volte non ottimale e terapia non adeguatamente ottimizzata, ma soprattutto che non hanno ben compreso quanto accaduto; problematiche sociali e cognitive, con conseguente scarsa aderenza ai trattamenti farmacologici e ai consigli sullo stile di vita (entro sei mesi da un ricovero per SCA oltre il 30% dei pazienti sospende le terapie prescritte e oltre il 60% dei pazienti che hanno smesso di fumare riprende a farlo; ambedue i parametri sono predittori indipendenti di mortalità) (2,3). Anche nella popolazione dello studio OASIS 5 (4) (oltre 18000 pazienti in terapia farmacologica ottimizzata) si è rilevato, 6 mesi dalla dimissione dopo una SCA, un rischio 3,8 volte superiore di morte, reinfarto o ictus in coloro che avevano ripreso a fumare e non seguivano le indicazioni su dieta ed attività fisica rispetto ai pazienti ad esse aderenti. Un altro aspetto potenzialmente critico sembra quello terapeutico: molti pazienti ricoverati hanno già un trattamento farmacologico cronico e al rientro a domicilio sono frequenti le embricazioni tra cura abituale e nuova prescrizione, con rischio d'inefficacia o effetti collaterali. Altri aspetti importanti sono rappresentati dalla mancanza di una pianificazione del follow-up alla dimissione in un numero ancora rilevante di pazienti e dalla difficoltà d'interazione e scambio d'informazioni tra cardiologo ospedaliero, medico di medicina generale (MMG), cui i pazienti dimessi vanno in prima istanza indirizzati, e cardiologi delle strutture ambulatoriali o di cardiologia riabilitativa (CR).

In tal senso, il momento della dimissione dall'ospedale è divenuto cruciale, costituendo, sia per il paziente sia per il sistema sanitario, una potenziale criticità e una significativa condizione di vulnerabilità (5). Attualmente il passaggio tra degenza ospedaliera e rientro a domicilio sembra contrastare con l'efficacia dell'organizzazione del ricovero nella fase acuta, in quanto non è altrettanto strutturato sotto il profilo della qualità e non offre un'adeguata garanzia di logica nella continuità assistenziale (6). Se la dimissione non viene inclusa tra le attività "strategiche" del percorso di cura, il trattamento in acuto, per il quale sono state impegnate considerevoli risorse umane ed economiche, rischia di produrre un effetto circoscritto all'immediatezza dell'atto terapeutico, senza consolidarsi in risultati duraturi (6). E' pertanto indispensabile dedicare tempo e risorse al "momento dimissione", creando una vera e propria "cultura della dimissione" attraverso l'adozione di una metodologia comune, strutturata e rigorosa, in modo da realizzare un miglioramento della qualità organizzativa (6,7).

A tale proposito bisogna distinguere due aspetti fondamentali, differenti tra loro ma interconnessi, relativi alla dimissione ospedaliera dopo un evento acuto (non solo per cardiopatia ischemica o per scompenso cardiaco, ma potenzialmente per qualsiasi acuzie o procedura cardiologica). Il primo, incentrato in particolare sulla lettera o relazione di dimissione, riguarda la continuità (e omogeneità) assistenziale, elemento fondamentale per assicurare la qualità delle cure e l'utilizzo razionale delle risorse; il secondo è quello relativo alla comunicazione rivolta al paziente (7).

1.1 La continuità assistenziale

Secondo il Piano sanitario nazionale 2011-13 (8) uno dei principali obiettivi del SSN è garantire la continuità delle cure tra diversi professionisti (intra- ed extraospedalieri) e tra i diversi livelli di assistenza, soprattutto nel delicato confine tra ospedale e territorio, il momento del post-dimissione; sono auspicabili, a tal fine, programmi di dimissione assistita o programmata dall'ospedale previa identificazione dei percorsi (8). Questo vale in particolare nel cardiopatico, caratterizzato, quasi sempre, dalla presenza di una malattia cronica, che necessita di terapie continuative e di controlli periodici. La non pianificazione di un follow-up adeguato e personalizzato sulla base delle caratteristiche del soggetto e dell'evento malattia e la mancata messa a punto di un programma di prevenzione secondaria strutturato costituiscono quindi un vero e proprio "difetto organizzativo" (6). Anche le recenti linee guida della Società europea di cardiologia sulla prevenzione cardiovascolare (9) pongono come strategico per la riduzione del rischio di eventi (raccomandazione di classe 1, livello B) che la dimissione dei pazienti con malattie cardiovascolari avvenga secondo una modalità strutturata per la gestione ottimale del percorso post-dimissione. La letteratura internazionale ha, da tempo, focalizzato l'attenzione sul problema della comunicazione tra ospedale e cure primarie, ponendo la lettera di dimissione come uno degli snodi irrinunciabili all'ottimizzazione del trasferimento delle informazioni, in quanto un inaccurato passaggio di notizie influenza negativamente la continuità della cura e contribuisce all'incidenza di eventi avversi successivi (5,6). La lettera di dimissione come principale, se non unico, strumento informativo costituisce il primo anello di congiunzione tra ospedale e territorio, ed è uno strumento essenziale per attivare una valida continuità assistenziale, migliorando la comunicazione tra cardiologo ospedaliero, cardiologo del territorio e MMG, che dovrà mantenere/rinforzare i messaggi educativi forniti al paziente ed ai familiari durate il ricovero. Le società scientifiche (10) e gli organismi istituzionali hanno esercitato, negli ultimi anni, un forte richiamo affinché la lettera di dimissione potesse diventare uno strumento sempre più efficace, completo e fruibile (6). La chiarezza e completezza dei suoi contenuti, fondamentali per un loro corretto trasferimento, sono indispensabili in un periodo di alta "vulnerabilità" del paziente nel passaggio tra successivi momenti di cura (6).

1.2 Limiti dell'attuale lettera di dimissione

Ancora oggi, purtroppo, molte lettere di dimissioni sono poco comprensibili (il linguaggio è spesso ipertecnico con l'uso di molti acronimi), a volte prolisse, altre incomplete, in alcuni casi contraddittorie (il MMG può trovarsi in difficoltà di fronte a discrepanze tra quanto riferito dal paziente e dai familiari e quanto riportato sul documento), con una leggibilità scadente tra il 10 ed il 50% dei casi (11). A fronte, infatti, di centri in cui il cardiologo ha a disposizione una cartella clinica informatica che permette la composizione semiautomatica della relazione di dimissione, vi sono centri in cui questa facility non è disponibile e le lettere di dimissione vengono scritte addirittura a mano. Spesso sono fornite scarse informazioni sulla titolazione delle dosi al fine del raggiungimento dei target terapeutici, sul follow-up, sulla stratificazione prognostica, sull'effettuazione di un adeguato counselling. Le attuali lettere di dimissioni dei vari reparti cardiologici sono inoltre disomogenee, poiché non sono definiti i contenuti minimi da garantire.

E' evidente che una siffatta tipologia di lettera di dimissione non crea collegamenti tra ospedale e territorio, in quanto spesso non vengono indicate le principali informazioni che un MMG desidera ricevere, che sono, secondo un recente articolo (11): il counselling fornito al paziente ed ai familiari, il risultato dei test diagnostici, il nome del referente ospedaliero, la terapia alla dimissione, la diagnosi principale e il follow-up programmato. Un'ulteriore criticità è rappresentata dal fatto che, pur in presenza di una completezza ottimale delle informazioni fornite nella lettera di dimissione, non è detto che il MMG sia in grado di interpretare il profilo di rischio che i parametri clinici, strumentali o bioumorali indicano, per cui è opportuno il supporto dei centri di CR e degli specialisti ospedalieri e ambulatoriali, pubblici o accreditati.

1.3 Il counselling e la comunicazione con il paziente

Per sua natura, però, la lettera di dimissione non può essere lo strumento esclusivo di relazione col paziente, in quanto rivolta a un medico e caratterizzata dai contenuti propri della comunicazione sanitaria (6).

Se le dinamiche relazionali sono determinanti ai fini di una buona pratica clinica lungo l'intero percorso di cura, vi sono alcuni snodi in cui il personale sanitario ha la responsabilità piena di come si comunica, perché questo impatta significativamente sulla qualità dell'assistenza (5). Uno dei momenti più critici per un'efficace comunicazione tra medico e paziente è proprio alla dimissione dall'ospedale (7), in cui il paziente, improvvisamente, si trova a essere responsabile della gestione di farmaci per lui nuovi e a dover monitorare in modo autonomo una sintomatologia o del tutto sconosciuta come nel caso del primo evento di malattia, o non necessariamente ben nota anche se preceduta da altri episodi di ricovero, per evidenziarne tempestivamente un eventuale peggioramento (5,12). E' invece necessaria un'adeguata comunicazione col paziente anche attraverso una modalità strutturata di informazione completa ed esaustiva alla dimissione (13), informandolo sulle caratteristiche della sua malattia, sulle sue probabili cause, sui comportamenti da adottare nelle attività quotidiane, sui motivi per i quali i farmaci prescritti vengono utilizzati e sui possibili problemi che possono insorgere nell'assumere irregolarmente la terapia o nel sospenderla autonomamente e favorendo la comprensione e il ricordo delle informazioni ricevute (14,15). La qualità e la completezza delle informazioni rese al paziente e ai suoi familiari alla dimissione possono incidere su molteplici aspetti, tra cui l'aderenza ai trattamenti farmacologici e alle prescrizioni sull'adozione efficace di norme comportamentali per un percorso virtuoso di prevenzione al fine del controllo dei fattori di rischio con le conseguenti modifiche dello stile di vita (16). Uno scambio di informazioni efficace con il paziente richiede che il medico presti attenzione alla comprensibilità dei termini utilizzati e alla praticabilità delle prescrizioni, dedicando una quota di tempo sufficiente a verificare che le istruzioni date siano state comprese davvero (5).

Se i pazienti venissero sistematicamente inviati a programmi di riabilitazione e/o prevenzione secondaria strutturata, che includono il completamento del programma di cura, l'ottimizzazione e la verifica dell'aderenza alla terapia e l'impostazione della prevenzione a lungo termine, molti dei problemi sopra elencati sarebbero affrontati efficacemente (6). Tuttavia va ricordato che i pazienti con SCA che vengono indirizzati alla CR in Italia sono tuttora una minima parte (meno del 18% nel registro Blitz 4-Qualità) (1), e che i pochi pazienti avviati a programmi ambulatoriali rientrano al proprio domicilio dopo la dimissione per poi essere ammessi dopo giorni o settimane al programma riabilitativo, risultando quindi esposti ai rischi precedentemente descritti (6). Nella nostra Regione, in particolare, un piano di dimissione strutturato sarebbe però favorito dalla rete per la cardiologia riabilitativa, in atto in fase di implementazione, anche se già attiva in alcune realtà regolarmente operanti (17).

1.4 Limiti dell'attuale comunicazione col paziente al momento della dimissione

La degenza ospedaliera dopo un evento acuto rappresenta il momento di massima disponibilità del paziente ad ascoltare notizie e a ricevere indicazioni sulla sua malattia e sulle modalità di cura (6,18). Le informazioni fornite al paziente alla dimissione sono invece caratterizzate frequentemente da notizie frettolose (uno studio osservazionale condotto su diversi reparti ospedalieri ha evidenziato come le dimissioni si effettuassero in stanze piccole e rumorose, affollate da operatori differenti che facevano cose diverse; le porte erano spesso aperte e in assenza di un orario prestabilito per la dimissione il tempo da dedicarvi risultava condizionato da altre urgenze e priorità) (19) e talvolta contraddittorie, limitate nei contenuti, non adeguate ai bisogni individuali ma spesso basate su raccomandazioni generiche, empiriche e poco incisive (ad esempio: resti a riposo a casa, eviti sforzi fisici intensi ed emozioni, si attenga a una dieta ipocalorica ed ipolipidica, resti sotto controllo medico...), con il risultato che da parte del paziente può non essere stato pienamente compreso cosa è avvenuto durante il ricovero, cosa è stato fatto in termini di esami o trattamenti e quali saranno le attività più utili per recuperare o mantenere il migliore stato di salute possibile (5,6). Le informazioni fornite riguardano quasi esclusivamente tutto ciò che è proibito (fumo, dieta ecc.). Poco tempo e poco spazio viene dedicato alla ripresa delle normali attività (lavoro, esercizio fisico, attività sessuale, guida di autoveicoli, ecc), alle funzioni e all'importanza della terapia, ai suoi possibili effetti collaterali, alla durata del trattamento.

Le informazioni sulla terapia farmacologica sono frequentemente delegate all'interpretazione del paziente di quanto riferito a voce da un medico o dall'infermiere, o a quanto riportato nella lettera di dimissione (21). La letteratura disponibile sottolinea come in genere meno del 50% dei pazienti sia in grado di ripetere la diagnosi comunicata e di elencare il nome dei farmaci prescritti, le loro azioni terapeutiche e i loro effetti collaterali (6,12,20). Questa insufficiente comunicazione fa sì che facilmente il nuovo schema terapeutico non sia compreso e, al rientro a domicilio, venga intersecato arbitrariamente con terapie già assunte in passato, aspetto frequentemente ignorato (6). A questo proposito l'accurata registrazione e comparazione di tutti i farmaci presi prima del ricovero con quelli assegnati alla dimissione (la cosiddetta "medication reconciliation") è uno dei temi su cui viene posta particolare attenzione da parte della Agency for Healthcare Research and Quality (22). Un'indagine condotta dagli infermieri dell'Ospedale Careggi di Firenze (6) ha rilevato quello che vuole sapere in realtà il paziente: cosa gli è successo, come cambierà la sua vita, se sarà malato per sempre, se l'evento acuto può riaccadere, come riconoscere i sintomi, quando recarsi in ospedale, che dieta seguire, se può guidare, se può praticare attività sessuale, che tipo di attività fisica fare, se è indispensabile smettere di fumare, se può assumere alcolici, se è necessario prendere tutti i farmaci e per quanto tempo, quali sono i loro possibili effetti collaterali, quando tornare al lavoro, quali esami praticare.

Al di là dei contenuti, la stessa modalità comunicativa è spesso inadeguata; si passa a volte da un atteggiamento tranquillizzante ("abbiamo risolto il suo problema") ad uno troppo "terroristico".

2. IL DOCUMENTO REGIONALE

Il documento è stato sviluppato, discusso e definito da un gruppo di lavoro regionale ad hoc, composto da:

Giuseppe Murolo - Servizio 5 Qualità governo clinico e sicurezza dei pazienti - DASOE - Assessorato della salute

Giovanni De Luca - Servizio 5 Qualità governo clinico e sicurezza dei pazienti - DASOE - Assessorato della salute Maurizio G. Abrignani (su delega del presidente regionale ANMCO Sicilia)

Marco Di Franco (segretario regionale ANCE)

Michele Gabriele (su delega del delegato regionale GICR-IACPR)

Luigi Galvano (SIMG)

Salvatore Gibiino (su delega del presidente dell'Associazione regionale ARCA)

Pietro Ignazio Marino (presidente regionale SNAMID)

Giuseppe Miranda (delegato Sicilia occidentale SICOA)

Salvatore Novo (su delega del presidente regionale SIC Sicilia)

Luigi Spicola (presidente direttivo regionale SIMG)

Giuseppe Greco (segretario regionale CITTADINANZATTIVA - coordinatore della Consulta regionale della sanità).

Il gruppo di lavoro è concorde sul fatto che sia necessario modificare virtuosamente l'approccio alla dimissione del paziente dopo un evento cardiologico acuto. Si deve identificare una strategia operativa che renda possibile soddisfare tutti i requisiti per una buona dimissione in un tempo adeguato ma inevitabilmente breve.

Essendo la lettera di dimissione e il counselling snodi fondamentali della continuità assistenziale in ambito cardiologico, il lavoro svolto ha richiesto la partecipazione di tutte le componenti dell'assistenza medica al paziente cardiopatico (e delle relative società di settore): i cardiologi delle strutture ospedaliere universitarie pubbliche e accreditate che dimettono i pazienti cardiopatici acuti, i medici di medicina generale, veri gestori del paziente nella sua unicità, i cardiologi delle strutture riabilitative, essenziali nell'immediato percorso del paziente post-acuto e i cardiologi ambulatoriali, necessari supporti dei curanti nel follow-up del cardiopatico cronico.

Le presenti raccomandazioni rivestono anche una forte valenza formativa e organizzativa.

La lettera di dimissione può avere, infatti, un ruolo nella formazione continua del MMG, dato che messaggi ripetuti di contenuto professionale (es. necessità di modificare i dosaggi dei farmaci, di controllare il peso del paziente o di effettuare controlli periodici) contribuiscono a modificare in senso positivo la pratica clinica. Allo stesso modo il richiamo ai principi e ai contenuti della comunicazione col paziente e del counselling e la loro implementazione costituiscono un forte contributo alla formazione del cardiologo ospedaliero.

Infine, il rispetto delle caratteristiche proposte per le lettere di dimissione e per la strutturazione di un intervento informativo e di counselling potranno rappresentare un indicatore di qualità delle cure e quindi essere oggetto di verifica delle prestazioni ospedaliere.

3. OBIETTIVO

L'obiettivo del documento è quello di migliorare la qualità della dimissione dei pazienti cardiologici dopo un evento acuto mettendo a disposizione dei professionisti e dei pazienti i seguenti strumenti operativi:

- un modello strutturato di lettera di dimissione (i cui item possono comunque nel contempo costituire un minimal data set di informazioni irrinunciabili anche per coloro che preferissero una forma documentale non strutturata)

- un kit di materiali educazionali per la prevenzione secondaria cardiovascolare

- una check-list di azioni da intraprendere per un adeguato intervento informativo-educativo da parte del medico ospedaliero.

4. TARGET E DESTINATARI

Il gruppo di lavoro ha individuato quale popolazione target del documento i "Pazienti adulti con patologia cardiologica acuta che vengono dimessi a domicilio o inviati a un'altra struttura sanitaria, esterna all'organizzazione che li dimette".

Le presenti raccomandazioni sono rivolte agli operatori delle UU.OO. di cardiologia e delle strutture cardiologiche territoriali (CR, ambulatori di prevenzione secondaria, ecc), ai MMG e alle direzioni aziendali.

5. STANDARD PER LA DIMISSIONE, INVIO E FOLLOW UP DEI PAZIENTI CARDIOLOGICI

5.1 Le indicazioni della Joint Commission International (JCI)

Secondo le indicazioni della JCI, in generale, un'organizzazione sanitaria deve (23):

1) possedere una politica che guida la dimissione o l'invio del paziente ad altro professionista sanitario o ad altra struttura sanitaria, esterni all'organizzazione, fondata sullo stato di salute del paziente, sulla necessità di proseguire il trattamento e determinata in base all'utilizzo dei relativi criteri o indicazioni a garanzia della sicurezza del paziente. Laddove opportuno, i familiari sono coinvolti nel processo di pianificazione della dimissione in funzione dei bisogni del paziente. (Std. ACC. 3)

2) collaborare con i professionisti sanitari e gli enti esterni per garantire la tempestività e l'appropriatezza delle dimissioni e degli invii dei pazienti (ACC.3.1)

3) garantire che la lettera di dimissione:

a. sia archiviata in cartella clinica;

b. che una copia sia consegnata al paziente;

c. che una copia sia messa a disposizione del professionista sanitario responsabile della continuità delle cure del paziente o del suo follow up.

(ACC. 3.2)

4) garantire che la lettera di dimissione sia completa e contenga:

a. il motivo del ricovero, le diagnosi e le comorbilità;

b. l'obiettività fisica riscontrata e gli altri accertamenti significativi;

c. le procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite;

d. la terapia farmacologica significativa, compresa la terapia alla dimissione;

e. le condizioni/stato del paziente alla dimissione;

f. le istruzioni di follow-up.

(ACC3.2.1)

5.2 Le indicazioni di massima per la dimissione cardiologica

La lettera di dimissione deve fornire una panoramica, concisa ma completa, della degenza ospedaliera ed essere comprensibile e omogenea. Identificare un set minimo di informazioni standard cliniche, bioumorali e strumentali ("Minimal Data Set"), contenente anche alcuni criteri interpretativi dei parametri segnalati costituisce un inevitabile compromesso tra la completezza dei dati da fornire e la necessità di semplificare da un lato la fase di compilazione per il cardiologo dell'U.O. e la sua fruibilità per il MMG e il cardiologo del territorio dall'altro.

Si è stabilito che il modello di lettera di dimissione da proporre dovrà essere composto da una parte generale, valida per tutte le tipologie di pazienti cardiopatici, e da limitate sezioni specifiche riguardanti singole patologie come lo scompenso cardiaco o la cardiopatia ischemica.

Si è convenuto che la lettera di dimissione dovrebbe essere rivolta in prima istanza al MMG e consegnata in copia al paziente (una lettera così configurata, presente nella documentazione clinica, potrebbe rappresentare una fotografia rapida ed efficace della sua situazione clinica in occasione dell'ultima dimissione ospedaliera, utile da consultare anche in occasione dei controlli cardiologici ambulatoriali o di un nuovo accesso al DEA per riacutizzazione di malattia) e dovrebbe essere corredata di una serie di allegati relativi agli esami strumentali e di laboratorio, utili alla successiva gestione specialistica clinica e riabilitativa, ambulatoriale o degenziale, e di raccomandazioni pratiche e consigli sullo stile di vita per la prevenzione cardiovascolare secondaria, redatte in un linguaggio semplice e comprensibile, rivolte allo stesso paziente.

Si è concordato che sarebbe preferibile l'utilizzo di una forma di lettera a carattere strutturato (per completezza, leggibilità, concisione e facilità di individuare informazioni importanti), comunque con l'obiettivo della presenza di una serie di informazioni irrinunciabili nel caso si optasse per una forma narrativa. Il modello proposto, eventualmente personalizzabile dalle singole unità operative di cardiologia, è contenuto nell'allegato A.

5.3. I requisiti minimi essenziali della lettera di dimissione cardiologica

La lettera di dimissione del paziente cardiologico dovrebbe riportare:

1. una diagnosi precisa e una sintesi della storia clinica del paziente (compreso il motivo del ricovero), dell'iter diagnostico-terapeutico espletato, delle eventuali complicanze e patologie concomitanti significative e dello stato clinico generale (fragilità), segnalando in particolare i problemi attivi al momento della dimissione. E' indispensabile riportare il valore della frazione di eiezione, e, nel caso di pazienti con scompenso cardiaco, dei peptidi natriuretici atriali (BNP, NT-pro-BNP), possibilmente al momento del ricovero ospedaliero e alla dimissione; un relativo schema interpretativo di massima del profilo di rischio espresso da entrambi i dati rappresenta un'informazione utile per comprendere se il paziente è migliorato durante il ricovero, che livello di stabilità e quale è il suo rischio di re-ospedalizzazione per scompenso.

2. Una descrizione chiara e accurata del rischio residuo del paziente e della sua prognosi.

3. La capacità funzionale, il tipo di esercizio che si può praticare e l'eventuale necessità di astensione dal lavoro secondo le normative vigenti.

4. Un'evidenziazione sintetica dei fattori di rischio identificati e la proposta degli interventi adottabili per un'efficace correzione di stili di vita alterati (alimentazione, esercizio fisico, sospensione del fumo). Vanno indicati, in particolare, il valore del colesterolo LDL, il peso corporeo alla dimissione e il body mass index (BMI).

5. La terapia farmacologica alla dimissione, con indicazioni per la titolazione e i target desiderati (es. colesterolo LDL, pressione arteriosa, emoglobina glicata); occorre specificare per ogni farmaco la durata (es. a lungo termine, per 1 mese, per 3-6 mesi) indicando il principio attivo, la posologia, la modalità d'assunzione e specificando le variazioni, che includono la prescrizione di nuovi farmaci, variazioni di dose e frequenza di farmaci già assunti e l'interruzione di terapie precedenti, indicandone i motivi. L'accurato elenco dei farmaci è essenziale in quanto ha un impatto diretto sul management del paziente ed è un importante fattore per la sua sicurezza. Va indicata la motivazione dell'eventuale non prescrizione di farmaci raccomandati dalla linee guida. Va segnalato il rispetto delle note AIFA (la legislazione siciliana prevede in maniera esplicita che il medico prescrittore indichi il regime di concedibilità o meno della specialità prescritta; la mancata osservanza di tale punto è sanzionabile per legge). E' ovviamente possibile consigliare, quando motivato, l'uso di farmaci non a carico del SSN informando il paziente per iscritto che dovrà farsi carico del relativo costo (cfr. art. 1.3 del D.A. 19 settembre 2005, Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. 42 del 7 ottobre 2005 e successive modifiche). Si precisa, altresì, che eventuali prescrizioni off label devono ottemperare a quanto previsto dalla normativa vigente nazionale e regionale. E' infine opportuno che, prima di lasciare l'ospedale, si provveda alla fornitura del primo ciclo di terapia e alla certificazione necessaria per le esenzioni ticket. Sarebbe inoltre opportuno invitare il MMG a controllare l'aderenza, fornendo le motivazioni di eventuali modificazioni terapeutiche nella relazione di invio a controllo cardiologico.

6. Indicazione del follow-up post-dimissione: va fornito un preciso appuntamento per il primo controllo cardiologico programmato a 1 mese, senza necessità di ricetta SSN. Il percorso di prevenzione secondaria e cardiologia riabilitativa va prescritto includendo interventi multidisciplinari (percorsi per fumatori, diabetici, obesi). Il piano regionale della riabilitazione cardiologica aveva precedentemente indicato i criteri per l'accesso alle strutture di CR di vario livello (17). Secondo quest'ultimo, i pazienti candidati alla CR in degenza ordinaria sono quelli dimessi dopo ricovero per:

- intervento di rivascolarizzazione miocardica o per valvulopatia, trapianto cardiaco o chirurgia vascolare, in particolare in presenza di scompenso cardiaco (classe NYHA superiore alla II o frazione di eiezione < 35%), aritmie iper-ipocinetiche severe, necessità di terapia infusiva, recidive ischemiche precoci o altri fattori in stabilizzanti, dimessi tardivamente dopo prolungata degenza in rianimazione o terapia intensiva, con complicanze evento-correlate, con presenza o riacutizzazioni di comorbilità severe (neurologiche, renali, ematologiche, pneumologiche), o con difficoltà logistiche, ambientali e socio-assistenziali). I rimanenti pazienti possono essere sottoposti ad un breve ricovero (della durata di circa 3 giorni);

- scompenso cardiaco: classe NYHA III-IV alla dimissione, refrattari alla terapia convenzionale, con persistente necessità di terapia infusiva con difficoltà allo svezzamento, con instabilità elettrica, con indicazione a ottimizzare la terapia farmacologica in presenza di labilità clinica, dopo ricovero prolungato o complicato, in valutazione per indicazione a trapianto cardiaco, sottoposti a impianto di device o con potenzialità di recupero clinico-funzionale.

Tutti gli altri pazienti dovrebbero essere inviati, in base alle condizioni cliniche e alla disponibilità sul territorio, alle strutture ambulatoriali di CR, intensive ed estensive o, se non disponibili, almeno ad ambulatori di prevenzione secondaria.

Tuttavia, per i pazienti dopo un evento coronarico acuto, nuove evidenze scientifiche, elencate nel recente documento di consenso ANMCO/GICR-IACPR/GISE (24), suggeriscono come appropriati i seguenti percorsi:

- per i pazienti a rischio elevato (con FE <40% o con FE tra 40% e 45% ma con associato un predittore di rimodellamento tra insufficienza mitralica >1, riempimento diastolico restrittivo, alto score di asinergia e ventricolo non dilatato) è prioritario l'invio in strutture di CR degenziale, ovviamente in rapporto con le potenzialità del contesto organizzativo locale. Hanno anche indicazione all'accesso in CR degenziale i pazienti che necessitano di recupero funzionale per compromissione della loro autonomia funzionale o che presentano disabilità recuperabili legate all'evento indice. Discriminante per l'accesso in CR è comunque l'esistenza di un'accettabile condizione clinica, funzionale e cognitiva precedente l'episodio coronarico acuto, che sia recuperabile con i programmi di CR. Tali programmi non sono invece indicati nei casi in cui già prima della SCA fosse presente una grave disabilità motoria o cognitiva non recuperabile o una ridotta aspettativa di vita per comorbilità importanti. Successivamente al ciclo degenziale, non appena possibile, l'intervento riabilitativo dovrà essere continuato in regime ambulatoriale. Qualora nel territorio non siano disponibili strutture di CR, il percorso assistenziale dovrà essere vicariato da strutture ambulatoriali dedicate con controlli ravvicinati e ripetuti nei primi mesi, titolazione della terapia farmacologica, ecocardiogrammi seriati per la monitorizzazione della funzione ventricolare sinistra e valutazioni della capacità funzionale. Il percorso dovrà prevedere controlli frequenti nel corso del primo anno.

- I pazienti a rischio trombotico elevato (con elevato rischio cardiovascolare residuo, diabete mellito, insufficienza renale, arteriopatia periferica, storia di angina o pregresso IMA, presenza di malattia multivasale, specie se sottoposta a rivascolarizzazione incompleta, o mancata rivascolarizzazione/riperfusione) (24), come pure i fumatori, vanno avviati verso un percorso di prevenzione secondaria intensiva, che dovrà svolgersi preferibilmente in un contesto riabilitativo ambulatoriale, o, in sua assenza, in un contesto ambulatoriale di prevenzione secondaria. L'assistenza post-dimissione a questi pazienti dovrà iniziare entro 2-4 settimane dalla dimissione dall'evento indice e protrarsi almeno per il primo anno dopo la SCA.

- Per tutti gli altri pazienti dopo un evento coronarico acuto, che costituiscono una popolazione a basso rischio, è ragionevole, in caso di stabilità clinica, un follow-up a bassa intensità, concordato con il medico di medicina generale.

Andrebbe comunque suggerito al paziente di informare al più presto il MMG del ricovero, concordare con lui una visita di controllo entro le prime 2 settimane dalla dimissione ed avvertirlo immediatamente in caso di iniziale peggioramento. L'opportunità di controlli ripetuti col curante nelle prime settimane potrebbe essere riportata in modo esplicito nel caso di soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione. Va indicato il timing degli eventuali controlli successivi, anche non cardiologici (specificandone le motivazioni). Va segnalata al curante l'opportunità di fornire al paziente una relazione sulle modificazioni cliniche da lui osservate successivamente al ricovero per l'invio al controllo cardiologico successivo.

7. segnalazione di eventuali accordi con i servizi sociali e di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o favorire la riacutizzazione della malattia.

8. segnalazione degli interventi educativi effettuati e di eventuali valutazioni in merito alla presenza di depressione e/o di deficit cognitivi.

9. nominativo (i) e telefono del medico (i) da contattarsi in caso di necessità da parte del MMG.

La documentazione minima da allegare è costituita da: copia dell'ECG predimissione, referto di eventuali esami (ecocardiogramma, test ergometrico, ECG Holter, coronarografia, etc), e infine le raccomandazioni per la prevenzione secondaria cardiovascolare - kit di materiale educazionale condiviso e predefinito - (Allegato B).

5.4 La lettera di dimissione informatica: una prospettiva futura

Una lettera di dimissione strutturata può essere preparata facilmente e in meno tempo con sistemi computerizzati, di cui un vantaggio universalmente riconosciuto è la leggibilità, nettamente superiore rispetto alle lettere di dimissione scritte a mano (allo stato attuale ogni reparto dispone di computer con programmi di Word Processing). Un altro aspetto che si può giovare della tecnologia è rappresentato dalla trasmissione delle informazioni, per cui sono già disponibili software con sufficienti garanzie di sicurezza (analoga a quella delle transazioni bancarie). La diffusione di queste tecnologie consentirà una comunicazione più semplice, rapida e certa (grazie all'avviso automatico di ricezione) tra ospedale, MMG e cardiologia del territorio, oltre che a ridurre, almeno in parte, il lavoro burocratico e di semplice trascrizione dati per il cardiologo ospedaliero (si può configurare il trasferimento automatico di dati come esami effettuati, terapie in corso o altre consulenze dalla cartella clinica informatizzata), riducendo gli errori di trascrizione, aumentando la velocità di compilazione e rendendo possibile infine l'archiviazione della relazione. Questo metodo potrà inoltre evitare quei rari casi in cui il paziente non si presenta al MMG o lo fa con ritardo. L'uso dello strumento informatico richiede l'autorizzazione del paziente, aspetto che non dovrebbe comportare né problemi né difficoltà particolari, in quanto questa possibilità può essere inserita di routine nei moduli di autorizzazione alla gestione/comunicazione dei dati normalmente già utilizzati dall'ospedale e dai MMG (secondo la normativa sulla privacy). L'optimum potrebbe essere un data base accessibile da chiunque con credenziali di accesso in possesso solo del paziente. I vantaggi percepibili di una lettera elettronica rispetto alle cartacee includono inoltre la possibilità di richiami e promemoria, una maggiore efficienza, accuratezza e qualità nella cura del paziente, l'accesso simultaneo di più utenti, la rapidità nella ricerca e nel reperimento di informazioni e una ridotta necessità di fotocopie. Gli eventuali dubbi concernenti la validità legale dei file elettronici potrebbero essere evitati con l'uso di firme elettroniche.

6. LA COMUNICAZIONE EFFICACE CON IL PAZIENTE DOPO UN EVENTO CARDIOLOGICO

La persona colpita da un evento cardiovascolare ha bisogno di essere supportata nella piena comprensione di ciò che è accaduto e nell'acquisizione consapevole dei comportamenti che consentano il massimo recupero possibile, in ambito sia sociale sia lavorativo, e riducano contemporaneamente la probabilità che l'evento si ripeta. Poiché un più elevato livello di conoscenza (della malattia, delle cure, dei comportamenti corretti) risulta correlato ad una più alta percezione del rischio, si può dedurre che informazioni accurate ed istruzioni dettagliate su sintomi e norme di comportamento siano in grado di favorire le decisioni in caso di instabilizzazione clinica e di supportare il mantenimento di adeguate modalità di prevenzione (6,20). La conoscenza da parte del paziente della diagnosi e del piano di cura è quindi da considerarsi componente integrante dell'intervento sanitario e fa parte dei diritti del malato che deve "ricevere completa ed esauriente informazione su diagnosi, trattamento e prognosi" (12). In questo compito l'operatore sanitario non può affidarsi al solo buon senso ma deve mettere in atto una precisa procedura professionale al fine di erogare un'adeguata prestazione anche sotto il profilo comunicativo. Quest'attività deve essere svolta dal personale medico in collaborazione col personale infermieristico dell'unità operativa, formato in maniera adeguata. Sarebbe opportuno individuare in ciascuna equipe le persone più motivate e con migliori capacità comunicative (25).

In ambito ospedaliero è auspicabile la presenza di spazi adeguati per la condivisione/educazione sui contenuti della lettera di dimissione. Gli studi condotti per valutare l'impatto dell'organizzazione ospedaliera sulla qualità della comunicazione tra medico e paziente sottolineano infatti come, per quest'ultimo, la percezione del supporto erogato dal primo venga influenzata dalle caratteristiche organizzative dell'ambiente (26). Una comunicazione frettolosa in un ambiente inadeguato non può funzionare, tanto più se è già per sua natura fragile e complessa (5). La qualità architettonica della struttura sanitaria, intesa come spazi disponibili, è un elemento fondamentale nel favorire od ostacolare il sistema di relazioni tra operatori e paziente (5). Dato che migliorare la qualità dell'assistenza significa anche fornire adeguatamente le informazioni indispensabili al momento della dimissione, garantire e verificare che ciò avvenga è responsabilità non solo dei singoli operatori ma anche dell'intera struttura organizzativa (5). Si potrebbe affermare che se al singolo operatore sono richieste specifiche competenze comunicative, alla struttura sono richieste specifiche competenze organizzative (7). Tra queste ultime va riconosciuto anche il rispetto delle dotazioni standard di personale, tale da consentire la possibilità di dedicare un adeguato tempo ai bisogni del paziente.

Le American College of Cardiology Guidelines Applied in Practice (ACC-GAP) per le SCA hanno identificato le modalità di dimissione da attuare secondo un protocollo standardizzato (discharge contract): l'attenzione è stata focalizzata sulle principali indicazioni che, al momento della dimissione, il paziente non solo dovrebbe avere ricevuto ma anche compreso [27). Un'analisi Cochrane ha valutato gli studi relativi ai programmi di dimissione strutturati per valutare se essi, rispetto a modalità generiche, migliorano l'utilizzo appropriato delle cure o la prognosi e se hanno effetti su costi ospedalieri e sanitari. I risultati depongono per un miglioramento del tasso di re-ospedalizzazione, mentre non sono sufficientemente indicativi i dati sulla prognosi. In assenza di studi disegnati per un'adeguata valutazione di questo outcome, ogni conclusione risulta al momento arbitraria, anche se la tendenza sembra essere per un effetto favorevole, nonostante la grande disomogeneità degli interventi attuati (28). Solitamente il momento della dimissione è utilizzato per fornire informazioni aggiuntive e ribadire quelle già comunicate in precedenza. La comunicazione verbale diretta ha grande importanza e può influenzare il comportamento futuro del malato. Una strategia comunicativa "read-back, teachback", in cui dopo ogni concetto espresso viene valutata la capacità del paziente di richiamarlo, avendolo compreso, consente di chiarire subito i dubbi e si è mostrata associata ad outcome migliori (29). E' molto utile mettere il paziente e i caregiver in condizioni di porre domande concrete e di avere le relative risposte.

Anche disporre di materiale illustrato, come quello fornito con il kit allegato, naturalmente modificabile e personalizzabile dalle varie UU.OO. di cardiologia secondo le caratteristiche del paziente, è di grande utilità, soprattutto nei casi di pazienti con limitazioni culturali come difficoltà linguistiche o un basso livello di health literacy (5,30). Il kit inoltre ha come obiettivo, non secondario, di ridurre e ottimizzare i tempi per i cardiologi che si occupano della dimissione, consentendo loro di scegliere tra le varie opzioni quelle più adatte al paziente. Altre strategie operative utilizzate comprendono la consegna di schemi/calendari su tempi e modi di assunzione dei farmaci con indicazione degli orari e del rapporto con i pasti; si possono anche proporre strumenti (es. contenitori) per facilitarne la distribuzione giornaliera/settimanale (6). Il materiale cartaceo, pur dettagliato ed esaustivo, compreso il kit educazionale fornito con le presenti raccomandazioni, deve sempre essere però considerato una sorta di traccia, di promemoria in grado di facilitare il paziente a fare proprie le informazioni ricevute durante il colloquio per utilizzarle appropriatamente (5). Per tale motivo il personale sanitario commette un grave errore se delega i propri messaggi solo agli opuscoli informativi sentendosi così autorizzato a non spendere troppo tempo nel colloquio con il paziente (5).

E' essenziale il coinvolgimento del familiare/caregiver, che va non solo informato, ma spesso anche sostenuto con un intervento comunicativo specifico (5). Chi dovrà prendersi cura del paziente potrebbe non sentirsi all'altezza del suo ruolo, per esempio se dovrà farsi carico di particolari compiti, gravosi sul piano emotivo e non solo fisico (5). Sarebbe importante che tali difficoltà emergessero durante una sorta di training compiuto in ospedale, ma è importante verificarlo sempre anche al momento della dimissione (5). Un altro aspetto cruciale, in vista del rientro a casa, è inerente alla congruenza della percezione di salute/malattia tra familiare/caregiver e paziente, che va indagata poiché, in caso sia di sottostima sia di sovrastima, comporta ripercussioni significative sull'aderenza alle prescrizioni e sulla qualità delle future relazioni tra paziente e mondo sanitario (5,31).

Il gruppo di lavoro ritiene, infine, che il medico potrebbe trarre beneficio dall'utilizzo di una check-list da applicare alla modalità di dimissione, al fine di verificare il proprio livello di aderenza ad un intervento comunicativo adeguato fondato su informazioni semplici, chiare ed essenziali a paziente e caregiver (6). L'utilizzo di una checklist di riferimento (allegato C), da inserire nella cartella clinica, consente di esaminare se davvero tutti gli elementi cruciali sono stati presi in considerazione e in qualche modo risolti. Ogni item è caratterizzato da contenuti esplicativi o dalla proposta di strumenti operativi che possano aiutare la realizzazione di una modalità strutturata.

A differenza degli interventi informativi sopra riportati, il counselling comporta l'attivazione di una relazione duale tra paziente e operatore, in cui il primo può attivamente esprimere i propri problemi specifici. Il counselling, definito come relazione d'aiuto basata sull'ascolto attivo, insieme di tecniche che aiutano la persona a gestire i problemi utilizzando proprie risorse o metodo di lavoro per proporre un cambiamento, è uno strumento educativo fondamentale. Richiede però un contesto ambientale particolare, definito anche da una disponibilità adeguata di tempo e di figure professionali tecnicamente preparate, che molto difficilmente è realizzabile al momento della dimissione da un reparto per acuti (6). Si dovrebbe configurare più propriamente come componente dell'intervento terapeutico in un ambulatorio orientato alla prevenzione secondaria dopo la dimissione, o meglio realizzare nell'ambito di programma strutturato di riabilitazione (6), e in particolare, nella nostra realtà regionale, in accordo a quanto riportato nel documento sulla rete della cardiologia riabilitativa pubblica e accreditata (17).

Il presente documento nelle sue diverse parti sarà oggetto quando necessario di ulteriori revisioni se indicato dalle evidenze scientifiche.

Bibliografia

1) http://www.anmco.it/olivari_14_5_11.pdf

2) Colivicchi F, Abrignani MG, Santini M. La non aderenza terapeutica: il fattore di rischio nascosto. G Ital Cardiol 2010; 11 (Suppl

3): 124S-127S 3 Colivicchi F, Mocini D, Tubaro M, Aiello A, Clavario P, Santini M. Effect of smoking relapse on outcome after acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2011; 108:804-808

4) Jolly SS, Faxon DP, Fox KA et al. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors or thienopyridines: results from the OASIS 5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54:468-76

5) Angelino E, Fattirolli F. L'Informazione essenziale e irrinunciabile alla dimissione dal reparto per acuti dopo sindrome coronarica. Parte 1: I fattori che influenzano la comunicazione Monaldi Arch Chest Dis 2012; 78: 79-84

6) Fattirolli F, Angelino E. L'Informazione essenziale e irrinunciabile alla dimissione dal reparto per acuti dopo sindrome coronarica-Parte 2: progetto per migliorare la qualità delle cure. Monaldi Arch Chest Dis 2012; 78: 138-147

7) Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL, Coleman EA. Promoting effective transitions of care at hospital discharge: a review of key issues for hospitalist. J Hosp Med 2007; 2: 314-23.

8) http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1454_allegato. pdf. Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 (bozza).

9) Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2012; 33: 1635-701.

10) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). The SIGN Discharge Document. Edinburgh: SIGN, 2012 (SIGN guideline number 128. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign128.pdf

11) Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MW, Basaviah P, Baker DW. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians. Implications for patients safety and continuity of care. JAMA 2007; 297:831-41

12) Makaryus AN, Friedman EA. Patients' understanding of their treatment plans and diagnosis at discharge. Mayo Clin Proc 2005; 80: 991-4.

13) Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010 Feb 16; 121 (6): 750-8.

14) Arora VM, Manjarrez E, Dressler DD, Basaviah P, Halasyaman L, Kripalani S. Hospitalist handoffs: a systematic review and task force recommendations. J Hosp Med 2009; 4: 433-40.

15) Villanueva T. Transitioning the patient with acute coronary syndrome from inpatient to primary care. J Hosp Med. 2010; 5 (Suppl 4): S8-14

16) Epstein RS. medication adherence. Hope for improvement. Mayo Clin Proc 2011; 86: 268-270.

17) Assessorato della salute. Decreto 26 ottobre 2012. Il piano della Riabilitazione. Allegato C. Documento di Consenso. Il piano della cardiologia riabilitativa in Sicilia. Supplemento Ordinario alla Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana (p.1) n. 54 del 21 dicembre 2012 (n.47), p. 27 ss.

18) Shoeb M, Merel SE, Jackson MB, Anawalt BD. "Can we just stop and talk?" patients value verbal communication about discharge care plans. J Hosp Med 2012; doi: 10.1002/jhm.1937

19) Burton MC, Kashiwagi DT, Kirkland LL, et al. Gaining efficiency and satisfaction in the handoff process. J Hosp Med 2010; 5(9): 547-52.

20) Dracup K, McKinley S, Doering LV et al. Acute coronary syndrome: what do patients know? Arch Intern Med 2008; 168: 1049-54.

21) Calvert SB, Kramer JM, Anstrom KJ et al. Patient-focused intervention to improve long-term adherence to evidence based medications: a randomized trial. Am Heart J 2012; 163: 657-65.

22) Gleason KM, Brake H. Agramonte V, Perfetti C. Medications at transitions and clinical handhoffs. Toolkit for medication reconciliation. AHRQ Pub. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville MD; 2012

23) Standard Joint Commission International per l'Accreditamento degli Ospedali. Joint commission International Progea, 4a edizione, 2011.

24) Greco C, Bovenzi FM, Berti S, Abrignani MG et al. Documento ANMCO/GICR-IACPR/GISE. L'organizzazione dell'assistenza nella fase post-acuta delle sindromi coronariche. G Ital Cardiol 2014;15(1 Suppl 1):3S-27S.

25) McCarthy DM, Engel KG, Buckley BA et al. Emergency department discharge instructions: lessons learned through developing new patient education materials. Emerg Med Int 2012; 2012: 306859.

26) Ansmann L, Kowalski C, Ernstmann N, et al. Patients' perceived support from physicians and the role of hospital characteristics. Int J Qual Health Care 2012 Aug; 3: PMID 22864106.

27) Rogers AM, Ramanath VS, Grzybowski M et al. The association between guideline-based treatment instructions at the point of discharge and lower 1-year mortality in Medicare patients after acute myocardial infarction: the American College of Cardiology's Guidelines Applied in Practice (GAP) initiative in Michigan. Am Heart J 2007; 154: 461-9.

28) Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA et al. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20; (1): CD000313.

29) Samuels-Kalow M, Stack AM, Porter S. Effective discharge communication in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2012 Aug; 6(2): 152-9.

30) Mohan AM, Riley BM, Boyington D, Kripalani S. Illustrated medication instructions as a strategy to improve medication management among Latinos: a qualitative analysis. J Health Psychol 2013; 18: 187-197.

31) Borthwick R, Newbronner L, Studdard L. "Out of hospital": a scoping study of services for carers of people being discharged from hospital. Health Soc Care Community 2009; 17: 335-49.

ALLEGATI