PROGRAMMI TERAPEUTICO-RIABILITATIVI RESIDENZIALI PER I MINORI E REQUISITI STRUTTURALI ED ORGANIZZATIVI DELLE STRUTTURE DEDICATE

Le strutture residenziali di tutela della salute mentale per minori accolgono adolescenti e pre-adolescenti con gravi patologie psichiatriche che necessitano di specifiche risposte residenziali in situazioni nelle quali è necessaria una parziale discontinuità del rapporto con il nucleo familiare e con il loro contesto sociale di vita.

Queste strutture sono parte di un sistema integrato di servizi essendo una delle tappe del percorso di cura e di riabilitazione dei minori con grave patologia psichiatrica. Rappresentano un intervento temporaneo, fortemente orientato al proprio superamento, cioè finalizzato al reinserimento intrafamiliare e sociale completo o, se ancora necessario, con eventuale passaggio a gestione semiresidenziale o ambulatoriale. Accolgono minori con gravità del quadro clinico individuato attraverso l'asse 1 dell'ICD10, inviati dalle U.O. di NPIA territoriali od ospedaliere.

L'accesso può essere successivo al ricovero ospedaliero o in alcuni casi alternativo allo stesso.

Tali strutture attuano programmi riabilitativi con diverso livello d'intensità:

- programmi terapeutico-riabilitativi per adolescenti a carattere intensivo;

- programmi terapeutico-riabilitativi per adolescenti a carattere estensivo.

Programmi terapeutico-riabilitativi per adolescenti a carattere intensivo

Tali programmi sono rivolti a pre-adolescenti e adolescenti con disturbo psicopatologico grave in fase sub-acuta, che richiedono interventi ad alta intensità che non possono essere realizzati a livello domiciliare o ambulatoriale.

Requisiti progettuali

La comunità terapeutica sviluppa due livelli progettuali:

1. Progetto di struttura che definisce:

a) il modello di lavoro per garantire l'attuazione del progetto individuale sul minore e del suo programma attuativo;

b) i rapporti con le famiglie, i servizi invianti, le agenzie educative, formative e per il tempo libero del territorio al fine di garantire e sviluppare l'inclusione sociale e le modalità di dimissioni protette.

2. Progetto personalizzato (programma attuativo sul minore) che definisce:

a) gli specifici interventi terapeutico-riabilitativi erogati dalla struttura;

b) la durata della permanenza (non superiore a 120 gg. eventualmente prorogabili per un ulteriore trimestre);

c) la dimissione protetta.

Il programma attuativo sul minore è sviluppato a cura della comunità terapeutica sulla base del piano di trattamento individuale (PTI) elaborato dal DSM, area NPIA, dell'ASP inviante in accordo con il servizio sociale del comune di residenza del minore.

Per ogni singolo inserimento dovrà essere indicato il Case Manager della U.O. di NPIA che ha in carico il caso e richiesto l'inserimento.

Dovrà inoltre essere identificato il Case Manager della struttura residenziale, membro dell'equipe clinica multidisciplinare che ha in carico il minore che tra l'altro aggiorna la scheda del progetto personalizzato.

Il Case Manager della struttura può avere in carico non più di 5 pazienti ed è referente per essi presso l'U.O. di NPIA inviante; dovrà monitorare e verificare, documentando mensilmente, l'andamento del Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP) redatto a cura dell'equipe della struttura ospitante.

Il trattamento terapeutico-riabilitativo a carattere intensivo è caratterizzato per l'attuazione di programmi ad alta intensità riabilitativa con una attività clinica intensa sia in termini psichiatrici che psicologici e una prevalenza delle attività strutturate di riabilitazione rispetto a quelle di risocializzazione.

Dovranno essere sviluppate nell'ambito del programma terapeutico-riabilitativo intensivo le seguenti aree di intervento:

- area clinico-psichiatrica;

- area psicologica;

- area riabilitativa;

- area della risocializzazione;

- area del coordinamento (scambio professionale periodico tra Case Manager della NPIA e della struttura). In particolare devono essere previste:

- per la diagnostica: visite mediche specialistiche e sanitarie specifiche, valutazioni delle autonomie, delle funzioni adattivo-relazionali e cognitive;

- per la terapia: psicoterapie individuali e/o di gruppo, neuro-funzionali, neuropsicologiche, cognitive e terapie farmacologiche;

- per la socio-riabilitazione: recupero e/o sviluppo delle autonomie di base, relazionali, gestione del controllo emotivo. Deve essere assicurata l'impostazione di progetti di riabilitazione e reinserimento sociale.

Il PTI ed il relativo programma attuativo devono essere annotati su cartella clinica riportante diagnosi codificata attraverso ICD 10.

Programmi terapeutico-riabilitativi per adolescenti a carattere estensivo

Tali programmi sono rivolti a preadolescenti e adolescenti affetti da gravi patologie psichiatriche dell'età evolutiva che hanno positivamente superato la fase acuta e sub-acuta del disturbo comportamentale, ma non sono ancora in grado di fare ritorno in famiglia. Possono essere previsti trattamenti anche per la prevenzione della fase acuta.

Gli interventi sono indirizzati a soggetti che hanno raggiunto un minimo di stabilità emotiva o un adeguato livello di controllo (anche attraverso terapia farmacologica) sul piano comportamentale rispetto agli impulsi auto o etero aggressivi, che hanno concluso un trattamento terapeutico-riabilitativo intensivo o per i quali è ritenuto necessario un trattamento residenziale a minore intensità riabilitativa. Sono inoltre compresi i minori afferenti all'area penale, per i quali è possibile prevedere un breve periodo di osservazione (massimo 1 mese) per la definizione del progetto individualizzato, che potrà prevedere la permanenza presso la stessa struttura, oppure l'invio ad una comunità educativa.

Requisiti progettuali

La comunità terapeutica sviluppa due livelli progettuali:

1. Progetto di struttura che definisce: a) il modello di lavoro per garantire l'attuazione del progetto individuale sul minore e del suo programma attuativo;

b) i rapporti con le famiglie, i servizi invianti, le agenzie educative, formative e per il tempo libero del territorio al fine di garantire e sviluppare l'inclusione sociale e le modalità di dimissioni protette.

2. Progetto personalizzato (programma attuativo sul minore) che definisce: a) gli specifici interventi terapeutico-riabilitativi erogati dalla struttura;

b) la durata della permanenza (non superiore a 180 giorni eventualmente prorogabili per un ulteriore semestre. Nei casi più gravi è possibile valutare cicli di trattamento di durata più estesa ma mai superiore ai 2 anni);

c) la dimissione protetta.

Il programma attuativo sul minore è sviluppato a cura della comunità terapeutica sulla base del piano di trattamento individuale (PTI) elaborato dal DSM, area NPIA, dell'ASP inviante in accordo con il servizio sociale del comune di residenza del minore.

Per ogni singolo inserimento dovrà essere indicato il Case Manager della U.O. di NPIA che ha in carico il caso e richiesto l'inserimento.

Dovrà inoltre essere identificato il Case Manager della struttura residenziale, membro dell'equipe clinica multidisciplinare che ha in carico il minore che tra l'altro aggiorna la scheda del progetto personalizzato.

Il Case Manager della struttura può avere in carico non più di 5 pazienti ed è referente per essi presso l'U.O. di NPIA inviante; dovrà monitorare e verificare, documentando mensilmente, l'andamento del Progetto terapeutico-riabilitativo personalizzato (PTRP) redatto a cura dell'equipe della struttura ospitante.

Il trattamento terapeutico-riabilitativo di tipo estensivo si caratterizza per l'attuazione di un processo di cura, attraverso prestazioni multidisciplinari, mirato al recupero funzionale e sociale degli adolescenti affetti da disabilità psichica. Sono predominanti la fase abilitativa-riabilitativa, volta a far emergere potenzialità non ancora espresse ai fini di un migliore adattamento, ed interventi di risocializzazione.

Dovranno essere sviluppate nell'ambito del programma terapeutico-riabilitativo estensivo le seguenti aree di intervento:

- area clinico-psichiatrica;

- area psicologica;

- area riabilitativa;

- area della risocializzazione;

- area del coordinamento (scambio professionale periodico tra Case Manager della NPIA e della struttura).

In particolare dovranno essere garantite, in relazione all'età e al progetto:

- visite mediche specialistiche;

- terapie farmacologiche (se necessarie);

- psicoterapie brevi individuali e/o di gruppo;

- valutazioni e recupero delle autonomie, delle funzioni adattive e cognitive;

- attività di reinserimento sociale;

- gestione del controllo emotivo;

- attività scolastiche, formative, espressive, culturali e sportive;

- tirocini e borse-lavoro.

Il PTI ed il relativo programma attuativo devono essere annotati su cartella clinica riportante diagnosi codificata attraverso ICD 10.

Requisiti strutturali e tecnologici

La comunità risponde ai requisiti della civile abitazione. Ciascuna struttura non potrà avere una recettività superiore a n. 13 posti.

Per l'autorizzazione al funzionamento devono essere presenti i seguenti requisiti:

- disponibilità di spazi personali e spazi comuni;

- soggiorno/pranzo di ampiezza adeguata;

- la cucina deve avere una superficie minima di 12 mq;

- i bagni devono essere in numero minimo di 1 ogni due stanze ed in ogni caso non possono servire più di 4 ospiti;

- bagni separati per i ragazzi e per gli operatori;

- stanze di almeno mq. 9 per una persona e mq. 14 per due persone, a 1-2 letti, con possibilità di alcune stanze a 1 letto;

- ogni ospite deve avere uno spazio che può considerare come suo, e almeno un armadio personale per conservare oggetti e indumenti personali;

- possibilità per ogni ospite di avere un armadietto con chiave, o un luogo sicuro per gli effetti personali;

- ambienti climatizzati (estate/inverno);

- spazi dedicati per il personale, per i colloqui e per le riunioni;

- spazi per laboratori e attività;

- spazi per lavanderia, stireria, dispensa ecc. adeguati alle modalità organizzative adottate per il servizio o eventuale esternalizzazione del servizio lavanderia/stireria e refezione.

Ubicazione

Caratteristiche dell'ubicazione:

- contesto abitato, non isolato;

- i trasporti pubblici devono permettere la possibilità del facile accesso ai servizi ed al tessuto sociale della città;

- sono escluse strutture condominiali;

- la struttura non deve essere collocata oltre al primo piano;

- gli ambienti della zona notte sono da dislocare tutti allo stesso livello;

- evitare i contesti stigmatizzanti;

- favorire struttura a sé stante e con spazi esterni (giardino ecc).

Sicurezza

Occorre prevedere caratteristiche strutturali di sicurezza aggiuntive in modo da limitare il più possibile i rischi derivanti dalle condotte etero ed autolesioniste messe in atto dai minori nei momenti di crisi:

- la struttura non deve dare immediatamente sulla strada;

- le porte dei bagni devono poter essere con chiave, ma eventualmente apribili dall'esterno (solo con intervento dell'operatore);

- l'arredamento deve essere ignifugo, senza oggetti pericolosi, ma solido per poter resistere a eventuali momenti di crisi dei pazienti;

- porte e serramenta devono essere robuste, con la possibilità di essere eventualmente chiuse a chiave dagli operatori nel caso di gravi situazioni di necessità;

- tutti gli oggetti potenzialmente lesivi (coltelli, oggetti acuminati, eventuali attrezzi di lavoro per il giardino e/o detersivi) devono poter essere tenuti in ambienti chiusi a chiave con il controllo degli operatori;

- i farmaci devono essere custoditi in un armadio chiuso a chiave;

- non vi devono essere ganci utilizzabili come appigli per funi o lenzuola, quelli esistenti devono piegarsi sotto il peso del corpo;

- è opportuno che la cottura dei cibi avvenga tramite piastre elettriche. Il gas metano andrebbe utilizzato solo per il riscaldamento;

- i vetri devono essere antisfondamento.

Deve inoltre essere garantito il rispetto delle normative vigenti per quanto riguarda:

- protezione antisismica;

- protezione antincendio (eventuale visto VV.FF.);

- protezione acustica;

- sicurezza elettrica e continuità elettrica;

- sicurezza antinfortunistica (D.Lgs. n. 626/94);

- igiene dei luoghi di lavoro;

- eliminazione delle barriere architettoniche;

- smaltimento dei rifiuti (inclusi eventuali rifiuti speciali se vi è uso di farmaci);

- sicurezza degli impianti.

Organizzazione

- Funzionalmente connessa con i servizi di NPIA territoriali dove si trova ubicata e con la U.O. NPIA di provenienza del paziente inviato che resta titolare, per il tramite del Case Manager, dei singoli progetti terapeutici;

- coordinamento con gli altri servizi per adolescenti dell'area socio-assistenziale e sanitari;

- supervisione almeno quindicinale degli operatori;

- predisposizione di indicatori di processo e di risultato per la valutazione qualitativa degli interventi terapeutici. Devono esistere procedure scritte su:

- accoglienza;

- rapporti con la famiglia;

- dimissione;

- rapporti con servizi invianti;

- continuità di presa in carico a fronte di turn over;

- emergenze;

- modalità di raccolta e conservazione della documentazione clinica;

- gestione dell'intervento farmacologico;

- gestione di episodi di crisi auto o eteroaggressivi;

- modalità di valutazione dell'andamento e degli esiti con formulazione di indicatori per la valutazione della efficacia del trattamento;

- deve essere previsto un momento annuale di sintesi, programmazione e verifica organizzativa della struttura, in cui analizzare l'anno trascorso e definire gli obiettivi per il successivo.

La comunità deve adottare apposito protocollo per la gestione, conservazione e somministrazione dei farmaci, che preveda, inoltre, la responsabilità in capo all'infermiere nell'organizzazione delle modalità distributive e di somministrazione dei farmaci stessi.

Personale

L'equipe multi professionale della comunità terapeutica riabilitativa per minori fino a 13 posti è composta come segue:

- 1 medico neuropsichiatra dell' infanzia e dell'adolescenza responsabile;

- 1 psicologo-psicoterapeuta;

- 2 infermieri professionali;

- 1 assistente sociale (12 ore sett.);

- 6 educatori professionali/ tecnici della riabilitazione psichiatrica (almeno 2 su 6) h. 24;

- 2 operatori OSS;

- 1 amministrativo (12 ore sett). Uno degli educatori professionali o tecnico della riabilitazione psichiatrica assume funzioni di coordinatore.

Possono inoltre essere presenti ulteriori figure professionali in relazione alle attività individuate dal progetto del servizio.