Piano regionale per la prevenzione delle condotte suicidarie nel sistema penitenziario per adulti

In applicazione del "Piano nazionale per la prevenzione delle condotte suicidarie nel sistema penitenziario per adulti" emanato dalla Conferenza unificata con atto Rep. 81/CU in data 27 luglio 2017 ed in continuità con quanto già definito in ambito regionale siciliano, sia sul tema della rilevazione personalizzata dei fattori di rischio e di protezione, relativi alle condotte lesive autodirette, sia su quello della predisposizione di interventi integrati di prevenzione, supporto e trattamento intramoeniali (attraverso l'emanazione delle linee guida relative, rispettivamente, ai "Sistemi organizzativi in ambito sanitario penitenziario della Regione Sicilia" del 31 agosto 2016 ed alla "Prevenzione del rischio suicidario in carcere nella Regione Sicilia" del 21 aprile 2017, si formulano di seguito le linee guida di indirizzo regionale utili sia a prevenire le condotte suicidarie nell'ambito degli istituti penitenziari della Regione Sicilia che per rendere operativi quelli locali in modo omogeneo, al fine di seguire e verificare la redazione e l'aggiornamento dei Piani operativi locali di prevenzione, garantire la formazione degli operatori locali, nonché diffondere a livello regionale le buone prassi individuate.

A - Premessa di carattere generale

L'obiettivo che il presente Piano regionale intende perseguire, sulla base del citato "Piano nazionale", è quello di prevenire le condotte suicidarie nell'ambito degli istituti penitenziari della Regione Sicilia.

Detta finalità impegna le Amministrazioni coinvolte nella scelta di strategie operative per l'adozione di metodologie innovative improntate all'integrazione più efficace delle reciproche competenze.

La stessa normativa che ha a suo tempo riformato il trasferimento delle competenze e delle funzioni della sanità penitenziaria prevede già, espressamente, che i presidi medico-assistenziali, presenti negli istituti penitenziari, debbano adottare procedure di accoglienza che consentano di attenuare gli effetti potenzialmente traumatici della privazione della libertà e mettere in atto gli interventi necessari a prevenire gesti anticonservativi. Il "Piano nazionale", da ultimo esitato dalla citata Conferenza unificata, è appunto finalizzato alla realizzazione, nelle realtà penitenziarie, di prassi efficaci che consentano:

1. di incidere sulle condizioni di vita intramoeniali le quali, spesso, possono indurre a comportamenti e scelte autolesive e suicidarie in misura anche maggiore rispetto a quelle determinate da situazioni psicopatologiche. I comportamenti e le scelte autolesive e suicidarie sono prevalentemente da inquadrare come eventi derivanti dalle comuni condizioni di vita e non necessariamente da condizioni di patologia;

2. di dar luogo all'implementazione di forme organizzative articolate secondo livelli - rispettivamente - centrale, regionale e locale costantemente integrati fra di loro per ciò che concerne le professionalità coinvolte e gli obiettivi individuati;

3. di monitorare gli interventi posti in essere ed i loro esiti privilegiando sistemi informatizzati concordati tra la componente sanitaria e quella penitenziaria e tempestivamente aggregabili a livello regionale e, poi, nazionale;

4. di definire e descrivere chiaramente i casi attenzionati soddisfacendo in forma adeguata i criteri assunti a riferimento, con procedura concordata, da parte di tutti gli attori interessati all'analisi ed alla gestione del fenomeno suicidario avendo, per altro, presente la necessità di separare i comportamenti genericamente autolesivi da quelli francamente autosoppressivi.

B - Architettura organizzativa Il "Piano nazionale" prevede un'architettura organizzativa di sistema articolata secondo le modalità seguenti:

B1 - il Livello centrale, costituito dal Tavolo di consultazione permanente per la sanità penitenziaria, avente compiti di:

1) elaborazione ed aggiornamento del Piano nazionale per la prevenzione delle condotte suicidarie nel sistema penitenziario per adulti;

2) generazione di una "rete di referenti" sul territorio nazionale;

3) acquisizione e sistematizzazione delle buone prassi;

4) stimolazione ed indirizzo della formazione dei referenti regionali;

5) monitoraggio dell'andamento delle attività di prevenzione in modo da produrre analisi utili per l'ottimizzazione delle azioni preventive.

B2 - Il Livello regionale, che comprende l'Osservatorio regionale permanente di sanità penitenziaria, cui sono affidati i compiti di:

1) individuazione del "Nucleo dei referenti regionali";

2) elaborazione di uno specifico Piano regionale per la prevenzione delle condotte suicidarie e per l'adozione di linee di indirizzo utili ai fini di rendere operativi i Piani locali in modo omogeneo;

3) seguire l'effettiva redazione e l'aggiornamento dei Piani operativi locali di prevenzione;

4) garantire la formazione degli operatori;

5) raccogliere le prassi rivelatesi, a livello locale, più efficaci da comunicare al livello centrale;

6) svolgere le azioni conoscitive e le inchieste amministrative ritenute opportune e/o dovute in funzione delle specifiche competenze di ciascuna amministrazione.

B3 - Il Livello locale, che nasce dall'attività congiunta delle direzioni di ciascun Istituto penitenziario e delle Aziende sanitarie territorialmente competenti, ha il compito di:

1) redigere, aggiornare, implementare e monitorare, in conformità con le linee guida regionali e centrali, il Piano locale di prevenzione (PLP), che ha natura spiccatamente operativa e viene inserito nel progetto d'istituto;

2) individuare, a cura della Direzione dell'istituto penitenziario un referente specifico del PLP;

3) assicurare la formazione del personale coinvolto nella gestione diretta dei detenuti secondo modalità integrate concordate tra la direzione di ciascun Istituto e la direzione generale dell'ASP di riferimento;

4) elaborare, a cura delle direzioni citate al precedente punto 3, protocolli operativi clinici e di pronto intervento coerenti con il Piano regionale di prevenzione;

5) raccogliere ed inviare a livello regionale i dati ritenuti più significativi e le prassi implementate ritenute le più efficaci.

C - Azioni

Sulla base della scansione delle funzioni dianzi descritta ciascun livello organizzativo dovrà dotarsi di apposito protocollo operativo.

All'uopo è indispensabile costituire una rete di referenti e, quindi, formalizzare quei gruppi che a livello regionale e locale si occuperanno della concreta applicazione dei programmi tracciati con le linee guida. Il livello regionale avrà cura, per parte sua, di trasmettere al Tavolo di consultazione permanente, istituito a livello nazionale, gli atti da cui dedurre l'intervenuta costituzione della rete e i componenti di quest'ultima.

Il presente Piano regionale integra le linee guida già adottate in materia rispettivamente, a quanto previsto per i "Sistemi organizzativi in ambito sanitario penitenziario della Regione Sicilia" del 31 agosto 2016 ed alla "Prevenzione del rischio suicidario in carcere nella Regione Sicilia" del 21 aprile 2017.

Sarà diffuso in ambito regionale ed assunto, con significato di vincolo operativo, da parte delle istituzioni penitenziarie e sanitarie locali, laddove sono, per altro, individuate le tre aree funzionali che ricomprendono tutte le figure professionali chiamate a "fare rete" assicurando in ciascuna sede:

Area dell'attenzione e del sostegno tecnico - clinico

- Vi afferiscono tutte quelle figure clinico - professionali che operano quotidianamente e che possono cogliere sintomi e/o richieste di attenzione e di cura nel corso di visite, colloqui, distribuzione di terapie. Tale ambito si compone di medici, infermieri, psicologi che possono, in questi casi, dare corso ad un primo sostegno e alla segnalazione del caso.

Area dell'attenzione e del sostegno tecnico

In questo caso ci si riferisce specificatamente alla figura del funzionario giuridico pedagogico che, seppur non dotato di competenza clinica, nell'ambito delle sue incombenze può individuare situazioni personali di fragilità e difficoltà, comunicarla e dare corso ad un primo sostegno.

Area dell'attenzione atecnica

- E' la parte numericamente più consistente della rete. Se tutte le altre figure citate possono venire in contatto con situazioni di rischio nel corso delle loro attività professionali (colloqui, visite, ecc.) quelle che compongono quest'area svolgono un presidio, o comunque hanno una presenza, costante dei settori detentivi e possono, quindi, agire un'attenzione diffusa e capillare. Ci si riferisce al personale di polizia penitenziaria e agli stessi compagni di detenzione. Un ulteriore rete, sicuramente non di minore importanza, è rappresentata dai volontari penitenziari che possono intercettare casi di fragilità e interfacciarsi sia con i sanitari che con gli operatori penitenziari per segnalare le situazioni di vulnerabilità sociale. E' necessario, sin da subito, sgombrare il campo da eventuali equivoci. Trattandosi di figure non dotate di competenze specifiche, ad essi non potranno essere assegnati compiti tecnici di natura clinica, e nel caso dei detenuti, il loro impegno non potrà in nessun modo essere considerato sostitutivo dell'attività istituzionale e ancor di più potenzialmente costitutivo di potenziali responsabilità. Nondimeno, è da ritenersi essenziale la possibilità di sviluppare nel personale, nei volontari e nei detenuti una sensibilità finalizzata a cogliere segnali di disagio e generare soluzioni che limitino la possibilità che i loro portatori rimangano senza una rete di attenzione.

Area della decisione

- E' costituita dal direttore dell'Istituto ma anche da chi, nel particolare momento della decisione, in assenza delle figure apicali, svolge le funzioni di governo quali, ad esempio, il comandante del reparto o gli addetti alla c.d. sorveglianza generale. A queste figure spettano le decisioni operative in ragione degli elementi di conoscenza che, nell'immediatezza dei fatti, la rete di attenzione gli sottopone.

L'intento è quello di coinvolgere nella più volte menzionata "rete" tutti gli attori del sistema penitenziario e sanitario, compresa la componente detenuta, al fine di attivare un sistema integrato di attenzione (la più possibile estesa e capillare) che consenta di rilevare precocemente eventuali segnali di disagio e sofferenza emotiva patognomonici di crisi suicidarie imminenti.

Individuate le criticità e le necessità operative conseguenti, la rete coinvolgerà l'area della decisione (livello dirigenziale) e le figure con competenze specialistiche, chiamate a predisporre gli interventi più opportuni, secondo le indicazioni a suo tempo emanate, sulla tematica de qua, dall'OMS.

L'obiettivo è quello di promuovere, altresì, l'interdisciplinarità del lavoro tra le diverse aree professionali, onde intercettare e trattare in modo coordinato, celere, adeguato e continuo, le criticità coinvolgenti la popolazione detenuta. Sarà, quindi, lo "staff multidisciplinare" ad essere posto al centro della rete organizzativa, implementata in ciascuna sede penitenziaria ed a trarre le fila del lavoro compiuto, secondo le modalità interattive dianzi descritte, in base a ciascun Piano locale.

D - Elementi essenziali dei Piani di prevenzione regionale e locale

Obbligo del presente Piano regionale è, prioritariamente, quello di assicurarsi che tutte le sedi locali siano dotate del proprio Piano.

Quest'ultimo deve inderogabilmente prevedere:

1) la valutazione del rischio all'atto dell'ingresso in istituto del detenuto (anche proveniente da altra struttura penitenziaria). L'accertamento all'ingresso viene svolto dal personale sanitario nel più breve tempo possibile, e comunque nelle prime ore, dall'ingresso. Il personale sanitario e quello penitenziario (polizia penitenziaria e funzionari giuridico-pedagogici presenti) che gestisce la prima fase della vicenda detentiva raccoglie tutti i dati rilevanti, al fine di individuare potenziali fattori di rischio suicidario e di approfondire la conoscenza del detenuto stesso attuando la necessaria osservazione con un regolare follow up.

2) la redazione di un documento personalizzato ed individualizzato, da parte del personale sanitario e penitenziario chiamato alla gestione del caso, che diventi un "diario personale", costantemente aggiornato, facilitando in tal modo la sollecita comunicazione fra le aree funzionali coinvolte. Detto documento deve contenere dettagliate annotazioni circa: dati anagrafici; presenza di un nucleo familiare di riferimento; precedenti esperienze detentive; date significative (udienze, ricorrenze significative per il detenuto); abitudini (tabacco, alcolici); informazioni sanitarie (noxae psichiatriche, dipendenze, altre forme patologiche); fattori di rischio (collocazione - per necessità - in alloggio singolo, aggressività auto-eterodiretta, profonda insoddisfazione nei confronti del proprio dato esistenziale, aspettative incrollabilmente negative per il futuro, rifiuto di partecipare alla vita in comune intramoeniale e/o di fruire del passeggio, tendenza all'isolamento, pensieri o addirittura piani suicidari); eventi stressanti; eventi critici (autolesionismo, tentativi di suicidio, reiterazione di comportamenti a carattere dimostrativo); eventuale sussistenza di fattori protettivi cui far riferimento, "ad adiuvandum", sul piano trattamentale (supporto sociale, familiare, relazioni stabili, buone capacità adattamentali).

E - Presidio delle situazioni potenzialmente stressanti da parte del personale tecnico e atecnico

La quotidianità del lavoro all'interno delle sezioni porta molti operatori penitenziari a presidiare luoghi e ad assistere ad accadimenti che possono essere illativi di insorgenze stressogene potenzialmente pericolose. E' importante, pertanto, che il personale sia formato e preparato all'osservazione (fin dalle fasi di ingresso in istituto del detenuto) delle reazioni emotive cogliendo quegli elementi oggettivi di disagio che possono costituire sintomo evocativo/predittivo di possibili acting-out suicidari.

In tal senso deve costituire elemento di attenta valutazione, al fine dell'allertamento della rete interna volta alla prevenzione delle condotte autolesive nella popolazione ristretta, l'occorrenza delle seguenti situazioni:

1. svolgimento di colloqui in un clima di tensione o scanditi da lunghi silenzi o da chiara sofferenza sul piano psicologico (i familiari, gli avvocati, i magistrati troveranno, eventualmente, nell'area giuridico pedagogica i referenti immediatamente disponibili ai fini del tempestivo attenzionamento e della conseguente sollecita segnalazione allo staff multidisciplinare);

2. constatazioni di interruzione relazionali (lettere, telefonate);

3. verificarsi di alterchi violenti nel corso di telefonate di cui è consentito l'ascolto;

4. imminenza di udienze delicate, attesa di sentenze, comunicazioni di sentenze di condanna, respingimento di benefici particolarmente attesi;

5. notizie di malattie gravi, invalidanti od a prognosi infausta.

Importante appare, nella fase finale della detenzione ed a cura dello staff multidisciplinare, anche la preparazione alla dimissione.

Ciò in necessaria collaborazione con l'Ufficio esecuzione penale esterna (U.E.P.E.) In buona sostanza, chiunque evidenzi, nel corso della propria attività di servizio in un istituto di pena della Regione, elementi di potenziale rischio per la salute di un detenuto, deve darne immediata notizia allo staff sanitario, alla sorveglianza generale e all'area giuridico- pedagogica.

Quest'ultima si pone come referente, ai fini della convocazione dello staff multidisciplinare, il cui compito è quello di analizzare il caso e prendersi carico congiuntamente del bisogno rappresentato.

In situazioni di urgenza qualsiasi operatore del sistema penitenziario può richiedere di convocare lo staff multidisciplinare, avanzando richiesta ad horas al referente individuato del piano locale di prevenzione.

Lo staff multidisciplinare è tenuto a riunirsi entro il limite temporale massimo di 72 ore dalla rilevazione della situazione di rischio per il detenuto, attivando, in questo lasso di tempo azioni di cautela corrispondenti al livello di rischio.

F - Azioni nel corso del processo gestionale del caso a rischio:

1. provvedere ad alloggiamento in una stanza adeguata alla gestione della crisi;

2. evitare la disponibilità di oggetti pericolosi;

3. monitorare, da parte della componente medico specialistica, l'evoluzione clinico-comportamentale secondo modello operativo allestito dal coordinatore dei servizi sanitari intramoeniali;

4. assicurare il supporto istituzionale a cura dell'area giuridico pedagogica e della sorveglianza generale della polizia penitenziaria;

5. promuovere il supporto da parte di detenuti opportunamente formati come peer supporters;

6. operare, a cura dello staff multidisciplinare, la chiusura della procedura adottata allorquando subentri conclamata defervescenza della fase di rischio suicidario.

Occorre evitare, il più possibile, l'isolamento della persona detenuta in difficoltà. E', quest'ultima, una tendenza che va scoraggiata ricorrendo, oltre che al razionale allertamento delle figure professionali tecniche ed atecniche "di prossimità", anche, come dianzi richiamato al punto 6, a detenuti con funzione di peer-supporters.

Il personale regolarmente a contatto con i detenuti deve esser adeguatamente formato al primo soccorso mediante attività didattico/ pratiche regolari e programmate. Il suddetto personale deve inoltre saper comunicare adeguatamente con gli operatori sanitari, chiamati in via d'urgenza, in modo da poter prevedere quanto necessario già nel corso dell'avvicinamento al luogo dell'evento. L'adeguatezza dei protocolli operativi dovrà esser misurata anche attraverso prove in bianco (esercitazioni di verifica di apprendimento).

Detto aspetto formativo deve - per altro - ricadere, come dianzi più volte richiamato, nei più generali percorsi di formazione integrata del personale secondo progettualità condivise sia in sede regionale che locale.

G - Azioni in caso di eventi suicidari avvenuti In caso di avvenuto suicidio:

1. il direttore dell'istituto, d'intesa con il coordinatore dei servizi sanitari intramoeniali e del comandante di reparto, documenterà dettagliatamente l'evento, all'autorità giudiziaria competente ed ai superiori uffici (provveditoriale e dipartimentale);

2. l'équipe multidisciplinare promuoverà quindi, una puntuale e dettagliata valutazione post-facto che ricostruisca tutte le fasi dell'evento, ponendole a confronto con quanto disposto dal Piano locale di prevenzione degli agiti suicidari;

3. di seguito si darà luogo ad un tempestivo e adeguatamente argomentato debriefing a vantaggio del personale coinvolto nell'evento suicidario. Esso si avvarrà di un breve percorso di rielaborazione dell'accaduto e di compensazione psicologica a cura del dirigente e del responsabile dell'area sanitaria (che coinvolgerà anche la componente specialistica) con il supporto dello staff multidisciplinare ed i referenti locali della rete nel frattempo attivata. Tale attività di rielaborazione e compensazione psicologica rispetto all'evento infausto dovrà evitare qualsiasi tipo di approfondimento o valutazione dei fatti e contraddistinguersi per:

- il carattere volontario alla partecipazione

- ascolto finalizzato al sostegno dei partecipanti

- informalità dell'incontro

- esame solo degli stati d'animo del personale coinvolto piuttosto che una valutazione dei fatti e esame/giudizio dell'azioni poste in essere

- conduzione al di fuori della struttura penitenziaria, possibilmente in sede neutra, assegnata a personale idoneo.

H - Formazione degli operatori

Considerato che l'implementazione della consapevolezza e della conoscenza teorica e pratica costituisce elemento essenziale ed imprescindibile per una adeguata applicazione del PLP si evidenzia la necessità di attivare, a livello locale, un programma di formazione ed informazione diretto a tutti gli operatori, che consenta di acquisire la padronanza d'azione e la capacità di decriptare e valutare i segnali di bisogno provenienti dai soggetti detenuti fragili sovra esposti emotivamente.

Spetterà al PRAP o ad altri enti regionali e locali organizzare tali eventi formativi concordandoli in collaborazione con le AASSPP, senza determinare oneri aggiuntivi per i rispettivi bilanci.

In particolare, in fase di prima applicazione, si ritengono di prioritaria importanza momenti formativi dedicati al primo soccorso ed all'utilizzo degli equipaggiamenti di emergenza, alla conoscenza degli elementi fenomenologici del suicidio e degli eventi autolesivi, all'intercettazione e valutazione dei comportamenti specifici predisponenti o evocativi di azioni autolesive.

I- Disposizioni finali

Il presente Piano ha la durata di 5 anni e potrà essere modificato per sopraggiunte indicazioni normative o regolamentari di livello nazionale e/o regionale e sulla base di evidenze scientifiche che ne rendano necessario il suo aggiornamento.