REPUBBLICA ITALIANA

REGIONE SICILIANA

ASSESSORATO DELLA SALUTE

INTEGRAZIONI

Procedura operativa Rete dei servizi di trasporto assistito materno (STAM) (allegato 1).

Protocolli operativi per la gestione della comunicazione STAM e STEN (allegato 2).

Sistema verifica monitoraggio semestrale attività Sues 118 STAM e STEN (allegato 3).

Allegato 1

INTEGRAZIONI PROCEDURA OPERATIVA

RETE DEI SERVIZI DI TRASPORTO ASSISTITO MATERNO (STAM)

1) Premessa

Il corretto inquadramento del livello di rischio della gravidanza, in relazione sia alla madre che al feto, è il presupposto fondamentale per una regolare e funzionale organizzazione del sistema di trasporto della madre e del neonato, al fine di indirizzare, in tempo utile ed in modo elettivo, le gravidanze che si evidenziano come patologiche, nel decorso o in seguito a controlli ambulatoriali, verso strutture con elevati livelli assistenziali in grado di monitorare, adeguatamente, il periodo della gestazione e di intervenire in situazioni di emergenza/urgenza materne con le tecnologie e il personale adeguati.

Ciò significa che tutte le gravidanze che vengono inquadrate come a rischio, per patologie materne o fetali, seguite presso i consultori familiari o specialisti ambulatoriali o ospedali di primo livello, devono essere indirizzate già nel corso della gravidanza agli ospedali di secondo livello dove sono operativi gli ambulatori di gravidanza a rischio.

Ne consegue che il trasferimento deve essere limitato soltanto a casi di reale emergenza, non assolutamente prevedibili, che possono insorgere ante partum, peripartum, compreso il post partum i quali, comportando un elevato rischio per la vita della donna o del neonato, richiedono la terapia intensiva.

Quanto sopra, al fine di limitare al massimo i trasferimenti in emergenza di neonati bisognevoli di cure, considerato che è sempre preferibile il trasporto in utero poiché questo, come già evidenziato da esperienze nazionali e internazionali, è correlato a esiti perinatali favorevoli rispetto al trasporto del neonato. Oltretutto il trasporto materno è più sicuro, più facile, meno costoso e con meno complicanze durante il trasporto di trasferimento.

Lo STAM, servizio di trasporto assistito materno o trasporto in utero è la modalità di trasferimento di una paziente con gravidanza a rischio che necessita di cure a maggior livello di complessità per patologie materne fetali o entrambe. Ne usufruiscono la gestante ed il feto che, stabilizzati, necessitano di trasferimento in ambiente specialistico per il completamento delle cure.

Il sistema di trasferimento in emergenza della gestante con gravidanza a rischio, che richiede assistenza di un livello superiore (HUB), non erogabile nel punto nascita di ricovero (SPOKE), è stato indicato quale uno degli strumenti irrinunciabili per la migliore assistenza alla gestante.

La presente procedura non riguarda il caso di trasporto materno in emergenza di cui usufruiscono la gestante ed il feto in condizioni critiche che necessitano di trasferimento urgente per necessità diagnostiche e/o terapeutiche, non disponibili nella struttura sanitaria che li ha accolti. Per tali casi il trasferimento deve avvenire presso il centro di II livello più vicino. Tale trasferimento deve essere attuato con personale, mezzi ed attrezzature delle strutture trasferenti. In subordine, qualora la struttura trasferente, sia priva dell'ambulanza, con ambulanza del 118 di tipo MSB (con autista/soccorritore).

Il sistema mira ad ottenere un collegamento funzionale tra strutture di diverso livello (HUB e SPOKE), in modo da erogare le cure ostetriche e perinatali appropriate secondo il livello di necessità, rispettando i principi di appropriatezza, di utilizzo ottimale delle risorse, e della sicurezza materno/fetale.

L'attuazione del servizio di trasporto assistito materno è assicurato dal centro HUB di riferimento con ambulanze e personale del centro HUB stesso.

Le strutture ospedaliere HUB riceventi sono le seguenti:

Sicilia occidentale

- Centro STAM - Azienda ospedaliera Villa Sofia Cervello di Palermo - P.O. Cervello

- Centrale operativa Sues 118 Palermo

Sicilia centrale

- Centro STAM - Azienda sanitaria provinciale di Enna - P.O. Umberto I

- Centrale operativa Sues 118 Caltanissetta

Sicilia orientale

- Centro STAM - AUOP di Catania - P.O. Santo Bambino

- Centrale operativa Sues 118 di Catania

- Centro STAM - ASP di Messina - P. O. Barone Romeo di Patti

- Centrale operativa Sues 118 di Messina

- Centro STAM - AUOP di Messina - P.O. G. Martino di Messina

- Centrale operativa Sues 118 di Messina

Le strutture SPOKE invianti sono tutti i punti nascita pubblici e privati non HUB.

2) Scopi

Scopo del presente documento è uniformare e definire l'organizzazione del servizio di trasporto dello STAM della gestante con gravidanza a rischio in relazione a:

1. responsabilità degli operatori sanitari coinvolti;

2. procedure di attivazione ed utilizzo;

3. attrezzature e presidi utilizzati;

4. modalità di monitoraggio.

3) Campo di applicazione

La presente procedura deve essere applicata dal personale dei centri HUB e SPOKE della Regione Siciliana.

4) Terminologie e abbreviazioni

STAM: Servizio trasporto assistito materno.

SUES 118: Servizio urgenza emergenza sanitaria 118.

5) Modalità operative

La presente procedura fa riferimento al trasporto STAM.

Questa procedura non va attivata di fronte ad un elevato rischio di parto imminente.

5.1 Indicazioni

Le situazioni che impongono lo STAM sono:

1. elevato rischio di parto prematuro (considerando anche il sanguinamento da placenta previa) in gravidanze con epoca gestazionale > 23+0 settimane e fino a 33+6;

2. feto con grave ritardo di crescita <5° percentile);

3. feto con cardiopatia complessa;

4. feto con malformazioni complesse, in ambito neurochirurgico, cardochirurgico e chirurgico, necessitanti correzione chirurgica immediata;

5. elevato rischio materno (rischio materno dominante rispetto a quello fetale) con necessità di cure alla madre o per patologie complesse che necessitino la presenza di particolari competenze specialistiche di livello superiore (nefropatie, diabete scompensato, alloimmunizzazione RH, ipertensione grave, sepsi, preeclampsia grave, ecc);

6. la possibilità di trasferimento temporaneo della madre o del neonato per l'esecuzione di indagini non disponibili nella struttura di ricovero, o per eventuali consulenze o approfondimenti, con rientro successivo in questa.

5.2 Controindicazioni

- epoca gestazionale < 23+0 settimane;

- condizioni materne non stabilizzate;

- condizioni fetali di gravità tale da richiedere un parto immediato;

- condizioni meteorologiche sfavorevoli.

5.3 Responsabilità e attività (HUB E SPOKE)

Il centro Hub di riferimento ha la responsabilità di accogliere la madre proveniente dai centri Spoke anche in assenza di disponibilità

di posto letto.

Direttore U.O. HUB

Ha la responsabilità oggettiva e di verifica dell'applicazione della procedura per la propria macroarea.

Dirigente Medico

Dispone ed effettua il trasferimento secondo i criteri individuati nella procedura.

Coordinatore infermieristico

Coordina le attività attraverso la gestione delle risorse umane e materiali, degli approvvigionamenti, delle informazioni e delle comunicazioni.

Effettua il controllo e la verifica dei processi. Delega le attività

in caso di assenza.

Ostetrico/a

Controlla la dotazione e la funzionalità degli apparecchi elettromedicali, dei presidi sanitari e dei farmaci necessari al trasferimento. Effettua il trasferimento secondo i criteri individuati nella procedura.

Autisti ambulanze

Curano la manutenzione ordinaria, preventiva e la pulizia dei veicoli e dei presidi ivi contenuti; effettuano attività di controllo della check list sulla verifica e funzionalità delle apparecchiature e attrezzature in dotazione alle ambulanze.

5.4 Organizzazione per il trasporto

- il trasferimento avviene da un centro di I livello ad uno HUB di II livello con tempo massimo di attivazione di 60 minuti;

- la decisione di effettuare un trasferimento è assimilabile a qualsiasi altra scelta terapeutica o diagnostica e, quindi, come tale, necessita di adeguata informazione alla paziente con acquisizione di un formale consenso;

- il sanitario che decide il trasferimento della madre con il feto in utero è il medico in servizio di una U.O. di ostetricia. Oltre a riconoscere le patologie emergenti materne e fetali e le conseguenti esigenze di cura, egli deve conoscere capacità e limiti della struttura in cui opera;

- ogni qualvolta, il medico ginecologo in servizio ritiene che siano presenti le indicazioni per trasferire una paziente con feto in utero, deve co ntattare telefonicamente, tramite la centrale operativa 118, il centro HUB di riferimento e coordinarsi con il medico della U.O ricevente. Nella richiesta vanno descritte le condizioni della gestante ivi incluse quelle sulla stabilizzazione;

- il trasferimento è un atto che necessita di somministrazione ed ottenimento di apposito consenso informato da parte della gestante. La gestante deve essere informata in modo comprensibile ed esauriente sulle motivazioni che indicano il trasferimento a un centro di livello perinatale superiore, sui benefici e sui rischi, sulla destinazione e sulle modalità di trasporto. Il consenso informato al trasferimento è parte integrante della documentazione sanitaria che segue la gestante;

- il ginecologo di servizio della U.O. trasferente deve mettere in atto tutte le misure diagnostiche e terapeutiche per definire le:

condizioni materne

- visita ostetrica;

- esami ematochimici;

- misurazione della P.A.;

- ECG;

- controllo della diuresi;

condizioni fetali

- ecografia;

- cardiotocografia;

misure terapeutiche per stabilizzare le condizioni cliniche della gestante

- tocolisi;

- controllo della P.A.;

- terapia antibiotica;

- usare gli schemi di profilassi (antibiotici e corticosteroidi) secondo le raccomandazioni di assistenza in uso nella U.O.;

e quanto altro ritenuto necessario.

Al fine di definire la stabilità clinica e la trasferibilità della madre e del feto, se l'intervallo fra l'attivazione della procedura e la realizzazione del trasferimento comporta tempi lunghi è opportuno monitorare le condizioni materno fetali e verificarle al momento del trasferimento.

La donna è trasferibile in assenza di elementi che facciano considerare imminente il parto o in assenza di patologie (emorragia in atto, sofferenza fetale acuta etc.) che richiedano l'espletamento urgente del parto. In questi casi è preferibile richiedere l'intervento dello STEN, espletare il parto, assistere la madre, prestare le prime cure al neonato e poi affidarlo allo STEN.

La documentazione del medico che dispone il trasferimento madrefeto deve essere accompagnata da una scheda che comprenda i seguenti dati:

- dati anagrafici della paziente;

- storia personale ed ostetrica;

- condizioni critiche;

- esami ematochimici;

- referto dell" ecografia ostetrica e della cardiotocografia;

- attività terapeutiche e profilattiche messe in atto;

- nome del medico che dispone il trasferimento;

- nome del medico accettante e suo telefono diretto;

- copia della documentazione clinica.

All'arrivo della gestante, al centro HUB di riferimento, il medico accettante dovrà controfirmare il modulo di trasferimento.

5.5 Personale coinvolto per il trasporto

- Il personale coinvolto è costituito dall'autista dell'ambulanza, dall'ostetrica, dal ginecologo e da ogni altra figura professionale eventualmente necessaria.

5.6 Check list per il trasporto (responsabilità del medico inviante)

- assicurarsi della corretta identificazione della madre e valutare le condizioni materne e fetali;

- contattare il medico del centro HUB che riceverà la gestante, per il tramite della centrale operativa Sues 118, per informarlo sulle condizioni della paziente stessa e pianificare il trasporto;

- garantire la disponibilità di un accesso venoso;

- acquisire consenso informato dopo adeguato colloquio con la gestante;

- determinare il tipo di trasporto più indicato;

- valutare quali figure di accompagnamento si rendano necessarie (ostetrico, ginecologo e rianimatore);

- fornire al personale che accompagnerà la paziente le istruzioni relative all'assistenza nel trasporto;

- fornire tutta la documentazione appropriata, compresa la fotocopia della cartella clinica, anticipata al centro HUB via email o fax;

- garantire che la paziente sia tenuta digiuna prima e durante il trasporto;

- verificare che tutto l'equipaggiamento di emergenza sia funzionante;

- prima del trasporto valutare e annotare:

- segni vitali;

- BCF (battito cardiaco fetale);

- stato delle membrane;

- presentazione;

- dilatazione cervicale;

- contrazioni uterine;

- usare sempre i dispositivi universali di protezione individuale.

5.7 Gestione durante il trasporto

- posizionare la donna sul lato sinistro per diminuire il rischio di ipotensione supina;

- monitorare regolarmente i segni vitali mediante trasduttore ad ultrasuoni (se necessario fermare l'ambulanza);

- se necessario somministrare ossigeno;

- documentare ogni valutazione e ogni farmaco somministrato;

- all'arrivo rivalutare i segni vitali e dare le consegne della paziente al personale ricevente;

- se il parto si verifica in ambulanza occorre:

1. clampare il funicolo ombelicale con due pinze a circa 3-4 cm dall'ombelico e recidere il funicolo tra le due pinze;

2. asciugare il neonato e tenerlo al caldo per prevenire l'ipotermia;

3. se necessario iniziare le manovre rianimatorie;

4. valutare il punteggio di APGAR, ad 1 e a 5 minuti;

5. dopo il parto e prima del secondamento, somministrare 5 unità di ossitocina i.m. alla madre, annotando l'ora e la dose;

6. valutare i segni vitali materni e assicurarsi che l'utero sia contratto;

7. annotare le procedure adottate per il parto, sesso e punteggio di APGAR;

8. raggiungere l'ospedale di riferimento.

5.8 Aspetti formativi

I centri Hub hanno la responsabilità degli aspetti organizzativi/formativi inerenti il trasporto della madre, per gli ospedali della propria macro-area di riferimento, con utilizzo di procedure comuni e condivise.

5.9 Audit clinico

Le procedure di trasferimento materno in tutte le sue fasi e componenti, devono essere oggetto di audit clinico, condotte a cura dei centri Hub con il coinvolgimento di tutti i centri Spoke che a questo fanno riferimento.

L'audit clinico, attraverso il confronto sistematico con standard conosciuti o best practices, permette di evidenziare eventuali criticità

per attuare gli opportuni miglioramenti, e consente il monitoraggio dell'impatto delle misure correttive introdotte.

RICHIESTA AMBULANZA

Prot. n. ...................

Alla Direzione sanitaria

All'U.O. di pronto soccorso

SEDE

TRASFERIMENTO RICHIESTO IN (1):

[_] Necessità di eseguire consulenze, indagini diagnostiche o terapie particolari:

Motivazione del trasporto .....................

[_] Carenza di posti letto nel P.O.

[_] Trasferimento in ospedali competenti per specialità

Firma e timbro del medico richiedente..................................

(1) Barrare con una crocetta la modalità di trasferimento più appropriata

MODULO PER IL TRASFERIMENTO IN UTERO

U.O. ostetricia e ginecologia ospedale di.........................

Paziente

Cognome................... nome................... data di nascita................... ricoverata dal:..................., ore:..............., trasferita ore:...................; U.M................... epoca gestazionale................... motivo del trasferimento.................................................................................................. anamnesi..................................................................................................................

condizioni al momento del trasferimento

visita ostetrica:.....................................................

P.A. ...........................

Cardiotocografia: acclusa [_] non acclusa [_]

...............................................................................

Ecografia: acclusa [_] non acclusa [_]

...............................................................................

Indagini di laboratorio: accluse [_] non accluse [_]

TERAPIA IN CORSO

Profilassi RDS farmaco..................................................

1^a dose data................ ora......

2 ^a dose data................ ora......

Allegata fotocopia cartella clinica si [_] no [_]

Mezzo di trasporto:..........................................................

Equipe di assistenza durante il trasporto (nome/i, operatore/i):

.......................................................................................................

Trasferimento effettuato previo accordo telefonico con (indicare medico del centro ricevente):

dott. ..................................... in data...................... medico trasferente:................................. firma.................... reperibile al n. tel. ................................. condizioni durante il trasporto..........................................

ora di arrivo al centro ricevente.................................

firma operatore che ha assistito la paz. durante il trasporto

.......................................................

A CURA DEL CENTRO RICEVENTE

in data..................... alle ore.............. il dott..........................................

accompagna la paziente presso il nostro reparto.

All'accoglienza viene effettuato il triage e successivo ricovero dal dott. ...................................

Si consegna al medico accompagnatore copia del triage

CONSENSO INFORMATO PER IL TRASFERIMENTO DALL'U.O. ...................................

ALLA U.O. DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA...................................

Io sottoscritta

cognome.......................... nome.......................... nata il........................... a..........................

dichiaro di essere stata informata della situazione clinica della mia gravidanza caratterizzata da:

......................................................................................

[_] acconsento al trasferimento che mi è stato proposto

[_] NON acconsento al trasferimento La mia firma attesta che:

- ho capito quali sono i problemi venutisi a creare a carico della mia gravidanza

- ho avuto tutte le informazioni che desideravo ed ampia opportunità di fare domande su questioni specifiche

Data........................ Firma..........................................

Allegato 2A

COMUNICAZIONE PROCEDURA STAM

Richiesta attivazione STAM: Il servizio viene richiesto per l'attivazione tramite chiamata al numero 118 da parte del medico del punto nascita 1- livello allo scopo di trasferire una gestante a rischio che necessita assistenza di un livello superiore HUB.

Operatore di centrale 118: L'operatore di centrale 118 che riceve la richiesta di trasporto assistito materno dopo essersi presentato con il proprio numero identificativo, chiede il nome del medico richiedente del punto nascita e l'ospedale di appartenenza e lo mette in contatto telefonico (tramite telefono punto-punto o dedicato) con il medico di riferimento centro STAM per l'eventuale attivazione dello STAM.

Attivazione STAM: Il medico di riferimento STAM, in seguito ad intervista telefonica con il medico richiedente del punto nascita di 1-

livello, stabilisce se ci sono i criteri clinici perchè lo STAM possa essere attivato.

Le indicazioni alla attivazione STAM comprendono:

- Elevato rischio di parto prematuro in gravidanze con epoca gestazionale >23 settimane e fino a 33+6

- Feto con grave ritardo di crescita

- Feto con cardiopatia complessa

- Feto con malformazioni complesse, in ambito neurochirurgico, cardiochirurgico e chirurgico

- Elevato rischio materno

- Possibilità di trasferimento temporaneo della madre o del neonato per l'esecuzione di indagini non disponibili nella struttura di ricovero, o per eventuali consulenze o approfondimenti, con rientro successivo in questa.

Una volta ottenuta dal medico di riferimento STAM la conferma della necessità di attivazione del trasporto, l'operatore di centrale operativa 118 invia ambulanza 118 di base "MSB" presso il centro STAM, personale medico ed infermieristico e attrezzature saranno quelle dello STAM.

Non attivazione STAM: Tale procedura non va attivata in caso di emergenza in cui la gestante necessita trasferimento urgente.

La procedura è attivabile in assenza di elementi che facciano considerare imminente il parto o in assenza di patologie che richiedano l'espletamento urgente del parto. Se il medico dello STA M ritiene non esserci le condizioni per l'attivazione del trasporto assistito materno, la paziente va trasferita dal centro richiedente di 1- livello al centro di II livello più vicino con mezzi del centro trasferente.

Trasporto: Durante il trasporto vengono registrati tutti i tempi di esecuzione.

Richiesta ambulanza del 118

Se il medico del punto nascita "1- livello" non ha possibilità di utilizzare un proprio mezzo, perché impegnato, può chiedere un ambulanza di base (MSB) del 118; questo verrà inviato al centro di 1° livello, ma personale e attrezzature saranno di appartenenza del 1° livello.

Allegato 2B

COMUNICAZIONE PROCEDURA STEN

Richiesta attivazione STEN: Il servizio viene richiesto per l'attivazione tramite chiamata al numero 118 da parte del medico del punto nascita di 1° livello.

Operatore di centrale 118: L'operatore di centrale che riceve la richiesta per emergenza neonatale (STEN) dopo essersi presentato con il proprio numero identificativo, chiede il nome del medico richiedente del punto nascita e l'ospedale di appartenenza di 1° livello e lo mette in contatto telefonico (tramite telefono punto-punto o dedicato) con il medico di riferimento centro STEN per l'eventuale attivazione dello STEN.

Attivazione STEN: Il medico di riferimento STEN, in seguito ad intervista telefonica con il medico richiedente del punto nascita 1-

livello, stabilisce se ci sono i criteri clinici perchè lo STEN possa essere attivato.

Le indicazioni alla attivazione comprendono:

- Distress respiratorio, anche lieve

- Peso <1.500 Kg

- Peso 1.500-2.000 se previsione di patologie anche lievi

- Età gestazionale <34 settimane

- Asfissia con necessità di rianimazione avanzata

- Cardiopatie congenite cianogene o dotto-dipendenti

- Patologie chirurgiche che potrebbero compromettere le funzioni vitali

- Malformazioni complesse che potrebbero compromettere le funzioni vitali

- Intubati o con linee infusionali centrali

- Alterazioni dei parametri vitali

Contemporaneamente il medico di centrale operativa garantisce la corretta applicazione della procedura e verifica la disponibilità dei posti letto in UTIN.

Una volta ottenuta dal medico di riferimento STEN la conferma della necessità di attivazione del trasporto, l'operatore di centrale operativa 118 invia una delle due MSB individuate ed adibite per il trasporto della termoculla, al centro di riferimento STEN. L" MSB utilizzata per il trasporto dovrà raggiungere il punto STEN entro e non oltre 30 minuti.

Arrivata al centro di riferimento STEN, l'ambulanza base "MSB" caricherà a bordo la termoculla e il personale medico ed infermieristico del centro STEN di riferimento e quindi andrà a prendere il neonato presso il punto nascita per condurlo al posto UTIN precedentemente individuato (la procedura di caricamento termoculla e personale è di responsabilità del centro STEN)

Trasporto: Durante il trasporto vengono registrati tutti i tempi di esecuzione.

Non attivazione STEN: Se non ci sono i criteri clinici per l'attivazione della procedura STEN o qualora i tempi non siano compatibili con le condizioni cliniche del neonato il medico di riferimento STEN comunica al medico del centro nascita l- livello, di trasferire con propri mezzi il neonato presso l'UTIN più vicina "2° livello".

Il medico del punto nascita di 1° livello può provvedere direttamente con propri mezzi al trasporto del neonato presso l'UTIN più vicina di 2° livello.

Richiesta ambulanza del 118: Se il medico del punto nascita di l- livello non ha possibilità di utilizzare un proprio mezzo, perché non disponibile. può chiedere un ambulanza di base (MSB) del 118, fermo restando che il personale medico ed infermieristico e le necessarie attrezzature rimangono a carico del punto nascita di 1 -livello richiedente.

Allegato 3A

Indicare

- l'azienda sanitaria,

- il presidio ospedaliero,

- il bacino di riferimento

- il direttore del centro STAM

SUES 118 di.........................

direttore.........................

MODULO MONITORAGGIO TEMPI STAM

cognome e nome della pz ..........................

data di nascita.........................

data...........................

ginecologia richiedente ..........................

dott. ..........................

centro STAM (indicare il centro STAM di riferimento).........................

dott. ..........................

(UTIN......................... dott. .................................)

C.O. 118 (indicare il bacino di riferimento) dott. ..............................

ora.......... chiamata alla c.o.................................

ora.......... chiamata al centro STAM.............................

CRITERI STAM SI [_] NO [_]

ora invio abz............................................................................................

ora partenza dalla postazione della abz.................................................

ora arrivo alla ginecologia richiedente...................................................

ora partenza dalla ginecologia richiedente............................................

ora arrivo al centro STAM.......................................................................

ora chiusura della procedura..................................................................

tempo totale della missione....................................................................