RELAZIONE TECNICA

Riordino della rete ospedaliera

Uno dei temi principali che ogni sistema sanitario deve affrontare e sottoporre ad una continua verifica è quello relativo all'organizzazione della propria rete ospedaliera. Esso infatti è un aspetto molto importante per gli impatti che può determinare sull'adeguatezza e l'efficacia dell'offerta di cure secondarie, sui costi per il sistema sanitario pubblico con conseguente impatto sulla politica fiscale e sulle finanze pubbliche. La Regione in atto risulta avere, in termini di frammentazione della rete ospedaliera, un alto numero di strutture attive di piccole dimensioni.

Presupposto fondamentale per il nuovo modello organizzativo è la riorganizzazione dei predetti piccoli ospedali contestualmente al sistema del soccorso territoriale e dei trasporti sanitari tra i nodi della rete, in una logica unitaria che garantisca uniformità di accesso e di servizio su tutto il territorio regionale, attraverso il sistema Hub ed Spoke. In altri paesi, l'adozione di tale modello ha permesso di verificare come effettivamente la concentrazione dei servizi sanitari ad alta complessità in un numero limitato di centri hub e la conseguente razionalizzazione del rapporto con i centri spoke abbia consentito di raggiungere importanti risultati in termini di efficienza, accessibilità ai servizi, qualità nell'assistenza e riduzione della frequenza di esiti avversi ed appropriatezza delle prestazioni erogate per ogni singolo nodo della rete.

Elemento di grande valore nel percorso di riconversione sarà la realizzazione di attività di telemedicina, garantendo il collegamento in rete di tutte le strutture ospedaliere e territoriali ovunque posizionate sul territorio, ivi compreso eventualmente il domicilio e la residenzialità del paziente. Sulla base dei sopra elencati presupposti i piccoli ospedali sono riconvertiti e confluiscono in strutture riunite che assumono una differente valenza assistenziale sulla base delle funzioni assegnate, svolgendo funzioni di sola degenza ospedaliera ma anche di tipo ambulatoriale e residenziale. In tali casi è previsto che qualora permangano all'interno dello stesso presidio attività di livello ospedaliero e territoriale, la struttura dovrà essere organizzata al fine di rendere evidente ed inequivocabile l'afferenza alle rispettive aree di riferimento.

Pertanto in tale tipologia di struttura sono ricollocate altre tipologie di servizi, distrettuali ed anche sociali, se presenti già in sedi diverse sullo stesso territorio.

In alcune di queste strutture, per garantire una migliore continuità assistenziale Ospedale-Territorio, sono previsti posti letto territoriali.

La tipologia di pazienti trattati dovrà essere quella caratterizzata da patologie ad andamento cronico, con episodi di riacutizzazione, non facilmente gestibili a domicilio per la difficoltà nella compliance farmacologica, per i quali si potrebbe generare un ricovero "evitabile" in quanto hanno bisogno di soli pochi esami strumentali e di laboratorio, eseguibili ambulatoriamente e di controlli nell'esecuzione della terapia.

Si tratta cioè di trattare in piccoli ospedali pazienti che hanno bisogno di qualificata assistenza sanitaria, con funzioni di tipo ospedaliero di base che completano il percorso assistenziale del presidio riunito di riferimento.

L'assistenza medica è prevista sia nelle 12 ore diurne che nelle 24 ore con integrazione delle attività di lungodegenza ed in qualche caso della riabilitazione.

Ancora va sottolineato come sempre riguardo ai piccoli ospedali, nel Piano di riordino della rete ospedaliera, vi è un preciso impegno programmatico a salvaguardarne la destinazione socio-sanitaria a beneficio del territorio di pertinenza con la funzione di far fronte alle patologie sanitarie non acute, alle patologie sociali, dell'alta integrazione socio-sanitaria e alle varie attività non sanitarie che supportano l'area.

Il progetto regionale di riqualificazione e riconversione dei piccoli ospedali prevede che in essi possano essere effettuati anche interventi chirurgici di base e specialistici anche da parte di équipes costituite all'interno degli ospedali riuniti. Pur sapendo che gli interventi chirurgici specialistici richiedono la disponibilità di attrezzature costose e di impianti di sala operatoria che, se utilizzati soltanto saltuariamente, non rispetterebbero il principio dell'appropriatezza economica.

Il progetto tuttavia già previsto nel Piano sanitario regionale attuale, fa in modo che i piccoli ospedali rimasti escono dalla fase dell'incertezza della sopravvivenza, essi hanno il compito ben preciso di risparmiare ai cittadini del bacino di utenza, in particolare alle categorie fragili come gli anziani, i disabili, ecc., spostamenti non sempre agevoli. Un ponte tra l'ospedale e i servizi territoriali, per tutte le persone che non hanno necessità di essere ricoverate in reparti specialistici, ma che hanno comunque bisogno per alcune settimane di un'assistenza sanitaria che non potrebbero ricevere a domicilio. In tal senso l'ospedale va inteso come la riconversione di posti letto per la degenza in strutture già esistenti, nell'ambito di un nuovo modello organizzativo. Ovviamente un piccolo ospedale non può avere le stesse performance di una struttura più grande e complessa.

La trasformazione ha l'obiettivo non di ridurre l'offerta, ma di rimodularla, questo è il concetto fondamentale, per dare al cittadino la struttura adeguata al suo tipo di bisogno, fermo restando che in caso di problemi acuti si sarà indirizzati all'ospedale di riferimento, rimodulando l'organizzazione i posti letto vengono riconvertiti, non tagliati.

La riorganizzazione cosi come finora prevista ad avviso di questo Assessorato risponde agevolmente anche alle indicazioni normative vigenti attualizzando anzi un problema.

Il decreto legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazione, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ed in particolare l'articolo 15, comma 13, lettera c) dispone che le Regioni, sulla base e nel rispetto degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi che saranno definiti con apposito regolamento e tenendo conto della mobilità interregionale, adottino provvedimenti di riduzione dello standard di posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del servizio sanitario regionale ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti comprensivi di 0,7 posti letto per abitanti per post acuti di cui 0,2 per lungodegenza e 0,5 per riabilitazione, adeguando coerentemente le dotazioni organiche dei presidi ospedalieri pubblici ed assumendo come riferimento un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti di cui il 25 per cento riferito a ricoveri diurni.

Le stringenti disposizioni introdotte nel 2012 dal Legislatore nazionale in tema di Spending Review e di sostenibilità del sistema sanitario nazionale impongono che la nuova pianificazione regionale deve, quindi, fondarsi sul consolidamento dei risultati raggiunti nei due trienni precedenti, e rilanciarsi in ulteriori interventi di sistema derivanti dall'obbligo di attuare le nuove disposizioni normative.

In tal senso è anche intervenuta la delibera di Giunta regionale n. 365 del 6 novembre 2013 laddove interviene come "Atto di indirizzo per la rimodulazione della rete ospedaliero territoriale della Regione Siciliana", per come rappresentato con nota n. 83839 di pari data dell'Assessore regionale per la salute.

Occorre, quindi, sviluppare ulteriori strategie d'intervento che, agendo sull'organizzazione, e sull'appropriatezza clinica,investendo sulla valorizzazione delle risorse umane e professionali, determinino le condizioni per il miglioramento continuo della qualità dei servizi e dello stato di benessere della popolazione, nonostante il progressivo decremento del finanziamento complessivo del sistema sanitario e sociosanitario.

Inoltre la Regione Siciliana ha deciso di avvalersi della facoltà prevista all'art. 15, comma 20, del D.L. n. 95/2012, convertito in legge n. 135/2012, in continuità con il Programma operativo 2010-2012 di prosecuzione del Piano di rientro, mediante la predisposizione di un "Programma operativo di consolidamento e sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento dei livelli di qualità del sistema sanitario regionale" per il triennio 2013 - 2015.

In considerazione delle predette norme è stata effettuata la revisione della rete, alla quale la Regione è tenuta a provvedere, in esito ad una profonda rivisitazione dei criteri e del metodo a base dell'avvio della fase di implementazione secondo i nuovi parametri, definendo, la "mission" specifica per bacino e provincia di riferimento, nonché per ogni presidio sia per acuti che per post-acuti, il dettaglio per singola disciplina e posto letto specificatamente per attività di ricovero ordinario e di day hospital e assegnando ad ogni disciplina anche la tipologia relativa alla identificazione di struttura semplice o complessa.

Non sembra superfluo sottolineare ancora una volta come la riorganizzazione prevede si sviluppi un'assistenza ospedaliera sul territorio utilizzando il concetto di rete integrata dei servizi anche attraverso il mantenimento dei piccoli presidi ospedalieri riorganizzati secondo il "modello Ospedali Riuniti", tanto al fine di garantire un livello assistenziale omogeneo con modelli tecnico-professionali condivisi, utilizzo di equipe integrate e percorsi assistenziali definiti.

La sperimentazione del "modello Ospedali Riuniti" multi-presidio, che operano secondo specifiche mission aziendali e di presidio, tanto ai fini organizzativi che ai fini della tutela delle popolazioni in aree geografiche critiche, potrà inoltre consentire lo sviluppo di attività fortemente integrate trasportando il sistema verso una maggiore compatibilità assistenziale caratterizzata da massima efficienza, concentrazione della casistica per l'alta specialità e minima ridondanza.

La sperimentazione di pianificazione e controllo dell'assistenza sanitaria dunque parte dalla necessità di essere sicuri che lo specifico percorso sanitario scelto per i pazienti sia quello che massimizza i vantaggi sanitari a parità di risorse impiegate per realizzarlo.

Si parla inoltre di pianificazione dell'assistenza e della necessità di standardizzazione dei percorsi secondo i migliori risultati dimostrati in letteratura.

L'assistenza attraverso la sperimentazione del modello ospedali riuniti prevede la completa integrazione dei livelli di cura fra i diversi presidi ospedalieri che appartengono allo stesso modello al fine di completare il percorso assistenziale fra la alta intensità, la media intensità e la bassa intensità (per pazienti post-acuti).Si fa riferimento alla integrazione e multidisciplinarietà tra i diversi apporti per far sì che i provvedimenti terapeutici messi in atto si potenzino completandosi e non si ostacolino.

Specificatamente tale modello vuole in linea di massima orientare alla rifunzionalizzazione del ruolo dei piccoli ospedali che, ancorchè essere dismessi continuano ad assicurare prestazioni sanitarie nel territorio,con particolare riferimento ai territori con condizioni oro-geografiche disagiate,riorganizzandosi verso una assistenza maggiormente incentrata sulla post acutiae, in tal modo integrando e completando l'offerta dei servizi sanitari degli ospedali riuniti.

I predetti ospedali riuniti opereranno altresì attraverso un raccordo di tipo non solo funzionale ma rappresentano un unico ente giuridico con identico codice di struttura.

Gli obiettivi generali e specifici relativi al completamento e alla riorganizzazione della rete ai sensi del decreto legge 6 luglio 2012, n.95, convertito, con modificazione, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, possono essere sinteticamente rappresentati come di seguito:

- Individuazione dei fabbisogni di prestazioni ospedaliere,ai fini della ridefinizione della rete ospedaliera dei letti per acuti e postacuti, con individuazione analitica del numero dei posti letto suddivisi per struttura, disciplina, e tipologia di ricovero (DH e ordinari);

- Dimensionamento dell'offerta ospedaliera con riqualificazione dei processi assistenziali;

- Riduzione del numero di posti letto ospedalieri per acuti, al fine del raggiungimento dei parametri individuati dal citato D.L. in materia di standard di posti letto e conseguente ridefinizione della rete e dell'offerta di servizi ospedalieri con effetti sul governo della dinamica dei costi operata attraverso una razionalizzazione delle strutture operative semplici e complesse;

- Aumento del numero di posti letto ospedalieri per post-acuti per l'adeguamento agli standard nazionali e del D.L. n. 95/2012 tanto al fine di migliorare la qualità dell'assistenza offrendo al paziente la giusta intensità di cura per le sue condizioni cliniche e la presa in carico globale;

- Riduzione del numero delle unità operative,posizioni organizzative e di coordinamento, compatibile con il D.L. n. 95/2012 e come previsto dal Comitato LEA;

- Connotazione in modo specifico di ogni presidio della rete ospedaliera per livelli di complessità crescente, avuto riguardo del contesto territoriale, dello stato di avanzamento degli eventuali investimenti già effettuati, dei collegamenti con gli altri servizi ospedalieri e territoriali a livello provinciale, di bacino e regionale, della necessità di ottimizzare le risorse umane e tecnologiche;

- Efficientamento della rete di emergenza-urgenza secondo livelli di diversa complessità assistenziale, delle terapie intensive e completamento del processo di messa in sicurezza dei punti nascita, secondo i livelli e gli standard di sicurezza stabiliti dagli indirizzi di programmazione regionali e nazionali;

- Sviluppo e riorganizzazione del sistema integrato delle funzioni ospedaliere avvalendosi del modello hub and spoke, attraverso il collegamento tra un centro di riferimento e più centri periferici per attività che, in base alla loro complessità, vengono distribuite tra le varie sedi garantendo l'omogeneità dei modelli. Il modello delle reti cliniche dovrà essere sviluppato in tutti i settori, da quelli di più alta complessità a quelli che rappresentano priorità per la politica sociosanitaria regionale. È importante che le reti cliniche vengano sviluppate in ciascun settore con il coinvolgimento di tutte le discipline interessate e con una gestione del patrimonio informativo aziendale coerente tra i vari attori. In quest'ottica, l'ospedale costituisce una parte della rete, da un lato rispondendo ai bisogni specifici della collettività, dall'altro integrando le proprie funzioni con quelle che derivano dalla programmazione dell'offerta territoriale. Occorre far evolvere il sistema sanitario in una logica di "rete", rimodulando i servizi sanitari e socio-sanitari verso una maggiore razionalizzazione e innovazione organizzativa, oggi resa possibile e necessaria anche grazie ai progressi dell'ICT e della telemedicina. Questo è ancora più significativo per quelle aree che, per caratteristiche oro-geografiche e densità di popolazione, presentano elementi di criticità dovendo assicurare la risposta alle urgenze, tenuto conto anche dei tempi di percorrenza verso gli ospedali di riferimento;

- Riorganizzazione dell'assistenza ospedaliera secondo i modelli di tipo dipartimentale e per intensità di cura, prevedendo anche che alcune specialità cliniche possano essere gestite con una unica struttura organizzativa, in funzione anche di una integrazione dei servizi ospedalieri; si tratta di un ospedale centrato sul paziente; l'intensità di cura è un concetto che coinvolge, a seconda delle diverse declinazioni, la maggiore o minore stabilità clinica del paziente e il livello di complessità assistenziale. L'obiettivo è prioritariamente rivolto ai benefici che il paziente e i suoi familiari trarranno dal nuovo impianto in termini di appropriatezza della presa in carico, di sicurezza delle prestazioni, attraverso la ricomposizione attorno ai bisogni dell'individuo assistito dei contributi delle varie parti del sistema. Tra gli effetti attesi dell'assistenza ospedaliera per intensità di cura c'è che lo specifico percorso sanitario scelto per i pazienti sia quello che massimizza i vantaggi sanitari a parità di risorse impiegate per realizzarlo.

E poiché un paziente può avere più patologie rilevanti, o può avere necessità per una stessa patologia di competenze terapeutiche di più discipline mediche, l'ospedale organizzato per intensità di cura pone anche le basi per la multidisciplinarietà e per un'assistenza adeguatamente standardizzata. Il nuovo modello assistenziale, consente al medico di meglio concentrarsi sulle proprie competenze distintive e di esercitarle in diverse tipologie di piattaforme logistiche.

L'ospedale per intensità di cura pone anche le basi per un'assistenza adeguatamente standardizzata perché è strutturalmente pensato per far sì che l'équipe infermieristica che ha in cura il paziente si rapporti con le équipe mediche coinvolte nel processo assistenziale, evitando modalità locali di rapporto tra le professioni. Non di poco conto è il fatto che a muoversi siano medici e tecnologie piuttosto che i pazienti, che vi siano aree omogenee che ospitano pazienti con bisogni clinici e assistenziali simili;

- Riequilibrio dei ruoli Ospedale-Territorio e riorganizzazione delle attività territoriali per l'integrazione con l'ospedale per una diversa allocazione delle risorse ridefinendo nel contempo forme alternative di assistenza (day service, ambulatorio). La programmazione della rete ospedaliera e dell'offerta territoriale obbliga a scelte di diversificazione per livelli di specializzazione tra strutture e di definizione di precise competenze e dotazioni in grado di coniugare l'equità nell'accesso ai servizi sanitari con la qualità e la sicurezza degli utenti e degli operatori; è su questi obiettivi che si dovranno concentrare i necessari investimenti, nella consapevolezza che il riassetto della rete ospedaliera non può consistere soltanto nel trasferimento di servizi al territorio, ma deve privilegiare dotazioni coerenti con le funzioni, alti livelli d'integrazione delle competenze e la ricerca costante di qualità e di adeguati volumi di attività per garantirne il mantenimento;

- Parallelo progressivo potenziamento delle attività territoriali, attraverso la messa a punto di interventi organici di sistema, sotto gli aspetti strutturali, organizzativi e di empowerment, da implementare nell'arco dei prossimi tre anni di validità del POCS ("Programma operativo di consolidamento e sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del sistema sanitario regionale");

- Riconversione delle strutture ospedaliere di piccole dimensioni o con ridotti volumi di attività, con contestuale individuazione delle forme di assistenza alternative che saranno attivate nelle strutture riconvertite;

- Sinergia tra sistema di offerta pubblico e sistema di offerta privato in termini di complementarietà evitando sovrapposizioni con eliminazione di duplicazioni evitando la frammentazione della rete dei servizi;

- Revisione delle reti di patologia in atto programmate, ove non aderenti, alle determinazioni della rete ospedaliera;

- Promozione e attivazione di standard organizzativi secondo il modello di Clinical Governance;

- Promozione della qualità dell'assistenza, la sicurezza delle cure, l'uso appropriato delle risorse attivando forme alternative al ricovero.

Al fine del raggiungimento dei predetti obiettivi è necessario in riferimento ai criteri generali previsti nel regolamento ministeriale di cui alla seduta del 5 agosto:

1) riorganizzare i presidi ospedalieri con un numero ridotto di posti letto per acuti e bassi volumi di attività con attivazione di ospedali multi-presidio sotto forma di "Ospedali Riuniti" di distretto, o in ospedali per post-acuti e/o in strutture sanitarie territoriali, valutando i dati complessivi di attività e appropriatezza della casistica trattata, nonché in riferimento al trasferimento di ricoveri da setting ospedalieri per acuti in setting ospedalieri a minore intensità, a trattamenti ospedalieri ambulatoriali e ospedalieri post acuzie;

2) procedere ad accorpamenti e disattivazioni di singole UU.OO. valutando Il tasso di occupazione registrato dalla struttura e il grado di appropriatezza organizzativa e delle risultanze del programma esiti;

3) Razionalizzare l'organizzazione interna, in particolare negli ospedali delle aree metropolitane, procedendo ad accorpamenti e disattivazioni di UU.OO. al fine di concentrare la casistica verso forme assistenziali di alta specialità ed eccellenza a valenza anche regionale;

4) Riorganizzare l'offerta, delle strutture private ipotizzando la revisione della dotazione dei posti letto e della riorganizzazione dell'offerta sanitaria, con la differenziazione dei setting assistenziali, al fine di razionalizzare l'assistenza, favorire l'efficienza operativa delle gestioni ed innalzare la qualità delle prestazioni che, tengano prioritariamente conto del riassetto dei posti letto regionali nel rispetto degli standard vigenti attraverso alcune direttrici:

1. rimodulazione della dotazione di posti letto sia per acuti che per post-acuti secondo i rispettivi livelli assistenziali assegnati;

2. accorpamenti e ristrutturazioni aziendali delle strutture sanitarie al fine di favorire l'accorpamento strutturale presso un'unica sede di due o più case di cura, e procedendo contestualmente ad una revisione dei processi sanitari e assistenziali di "rimessa in qualità" dei sistemi e dei processi aziendali di gestione e miglioramento dei servizi;

3. rifunzionalizzare le case di cura caratterizzate da un numero di posti letto non rispondente al limite che sarà definito dall'emanando regolamento, in:

- strutture monospecialistiche, sia per acuti e/o per post acuti.

La dotazione di posti letto per tali strutture può attestarsi a 40 posti per acuti. Si precisa altresì che può essere considerata rientrante nella fattispecie di struttura monospecialistica quella in cui sono presenti una disciplina medica o chirurgica per acuti contestualmente ad una disciplina per post acuti, purchè finalizzati alla continuità assistenziale e alla presa in carico globale del paziente. A titolo esemplificativo, medicina e lungodegenza, ortopedia e riabilitazione ortopedica.

- strutture di ricovero a ciclo diurno o ambulatoriali, ovvero in strutture territoriali di assistenza residenziale. La dotazione di posti letto per tali strutture di ricovero a ciclo diurno può attestarsi ad un massimo di 20 letti.

Le ricadute economiche e gli effetti organizzativi del riordino della rete ospedaliera, in merito ai suddetti correlati interventi potranno essere valutati solo in progress e sono associate sostanzialmente a:

- riduzione dei ricoveri ordinari;

- riduzione dei posti letto per acuti e contestuale trasformazione in posti letto per post-acuti;

- modifica e riorganizzazione delle funzioni organizzative e dei servizi sanitari;

- trasformazione di piccoli stabilimenti ospedalieri con funzioni anche territoriali;

- riorganizzazione dell'assistenza secondo il modello delle reti integrate e per livelli crescenti di intensità di cura;

Si tratta pertanto di avviare un percorso complesso di riorganizzazione interna del sistema sanitario regionale, che richiede la attivazione, la trasformazione e la dismissione di attività, di adeguamenti strutturali e tecnologici, di processi di mobilità e assegnazione di personale, e formazione dello stesso.

Rimodulazione del sistema dell'emergenza urgenza

La riorganizzazione del sistema della rete dell'emergenza ha valenza strategica per l'elaborazione di una proposta operativa di rimodulazione di rete, e va vista in riferimento ad obiettivi prioritari quali:

- Il miglioramento degli esiti di malattia, compreso l'aumento della sopravvivenza;

- L'aumento della appropriatezza dei ricoveri, sia per l'individuazione del presidio ospedaliero più adeguato al problema del paziente che per il regime di ricovero;

- L'attivazione dei posti letto di osservazione breve intensiva (OBI);

- La riorganizzazione dei pronto soccorsi e DEA di I e II livello;

- L'attivazione delle reti specialistiche, prioritariamente quelle per infarto miocardico acuto, ictus e politrauma.

La riprogrammazione della rete dell'emergenza urgenza è coerente con la rete ospedaliera.

RETE OSPEDALIERA DELLA REGIONE SICILIA: GLI "OSPEDALI RIUNITI"

Il Piano di riorganizzazione della rete ospedaliera nella Regione Sicilia ha individuato la formula degli "Ospedali riuniti" quale strumento di evoluzione del "distretto ospedaliero" (art. 11, c. 3) previsto dalla legge regionale n. 5/2009 di riordino del SSR, finalizzato a rinforzare l'integrazione e a rendere più appropriata, efficace ed efficiente la produzione ospedaliera, accompagnando i necessari processi di razionalizzazione dei P.L. con un profondo processo di riorganizzazione e di riqualificazione dell'offerta, che eviti la "penalizzazione" in particolare delle aree più periferiche del sistema.

Infatti il modello degli ospedali riuniti di distretto risponde, in analogia a quanto previsto dal regolamento del 5 agosto 2014 sugli standard recante " Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera" CSR del 5 agosto 2014, per il settore privato, all'esigenza di determinare, nella fase di prima e immediata applicazione del regolamento, riconducendo ad un unico soggetto giuridico due o più presidi sanitari ricadenti in uno stesso distretto, le precondizioni organizzative e funzionali per la graduale riqualificazione degli stessi sia attraverso processi di riassetto interni delle funzioni ospedaliere per acuti e post acuti in coerenza dei fabbisogni e dell'economicità di sistema, concorrendo all'allineamento agli standard regolamentari, sia attraverso processi di riconversione di quei presidi che, all'interno del nuovo soggetto giuridico, presentino le caratteristiche di ospedali c.d. di comunità e di ospedale di zona disagiata; peraltro tale riqualificazione dei nodi della rete dell'assistenza ospedaliera e territoriale, risponde altresì, in concorso con il settore privato, alla diversificazione dell'offerta sanitaria sul territorio regionale, avuto riguardo delle peculiari caratteristiche orografiche dello stesso, degli investimenti effettuati e/o avviati nei precedenti cicli di programmazione, delle condizioni infrastrutturali relative tanto alla rete delle comunicazioni che dei servizi non sanitari, fattori questi non trascurabili nell'ambito di una pianificazione strategica che non può prescindere da una logica di intersettorialità e di analisi multilivello.

Inoltre il complesso processo di trasformazione e di efficientemente della rete così come previsto, nelle diverse fasi di avanzamento analiticamente e temporalmente programmate, si ritiene possa gradualmente permeare la percezione da parte della collettività della nuova configurazione dei servizi rispetto alla domanda di salute, semplificando la comunicazione istituzionale e orientando ad un sempre migliore uso degli stessi e delle risorse pubbliche correlate.

Gli "Ospedali Riuniti", formula di aggregazione dei PP.O. di ASP-Azienda Sanitaria Provinciale, infatti, rispondono a varie necessità di programmazione locale, in particolare nella aree con condizioni orogeografiche complesse, permettendo di:

- Realizzare un'integrazione strutturale, non solo funzionale, tra i presidi operanti nello stesso distretto ospedaliero, con piena circolarità delle risorse umane tra i presidi, elemento, questo molto importante, considerate le attuali carenze di personale ed i vincoli normativi vigenti.

- Generare una profonda razionalizzazione del disegno organizzativo:

infatti, tale formula permette non solo l'esistenza di una direzione unica per tutti i presidi del distretto, ma anche la riduzione del numero di UOC, visto il collegamento trasversale tra le diverse branche.

- Dare corpo ad una diversificazione dell'offerta tra i presidi del distretto, esaltando le competenze distintive dei singoli presidi ed evitando le usuali tendenze all'appiattimento su un'offerta di base indistinta e impropriamente concorrenziale a livello locale.

- Generare un reciproco rinforzo nelle aree critiche dei vari presidi del distretto ospedaliero (ospedali di zona disagiata), in altri termini razionalizzare il numero dei P.L., garantendo sempre e comunque l'"offerta di base" (ad es.: ortopedia, pediatria, ...) anche nei contesti a basso bisogno assistenziale attraverso la presenza di "funzioni specifiche" gestite con team itineranti, "posti-letto tecnici" o posti-letto indistinti, oltre alla reperibilità ed alle consulenze per le attività non programmabili.

- Ridurre la produzione inappropriata attraverso l'esistenza di un codice unico e non più differenziato per ogni presidio, evitando in tal modo, nei trasferimenti inter-ospedalieri all'interno del distretto, di dover produrre più di una SDO per singolo ricovero.

- Facilitare la costruzione e la gestione di "percorsi assistenziali" tra i vari presidi e tra questi e i servizi territoriali. La formula degli Ospedali riuniti, infatti, non rappresenta una mera aggregazione formale e funzionale, ma permette una più facile strutturazione ed una più efficace gestione dei "percorsi", sia per i pazienti acuti, sia per i pazienti cronici. Sono in corso di sperimentazione, infatti, nuove formule di "gestione pro-attiva" di target di pazienti a rischio e di pazienti con patologia cronica, basate sulla "specialistica ambulatoriale unica" tra i diversi presidi componenti degli ospedali riuniti, che includa anche il pieno raccordo con la specialistica ambulatoriale territoriale e, conseguentemente, con la rete dei servizi distrettuali e con i medici di assistenza primaria.

- L'aggregazione di più presidi in un'unica struttura sanitaria di ricovero si pone, oltre gli obiettivi di razionalizzazione e di maggiore efficienza del sistema, nel medio termine anche quello di perseguire ulteriori economie a seguito delle azioni di razionalizzazione delle modalità organizzative delle unità operative. Ci si riferisce in particolare alla gestione comune delle risorse umane tra le diverse unità operative che erogano prestazioni sanitarie con la presenza h24 di personale sia medico che infermieristico.

Metodologia

La riorganizzazione della rete ospedaliera non si traduce, in un mero adempimento agli obiettivi imposti ma rappresenta l'opportunità di determinare, in virtù del mutato quadro epidemiologico e della quantità e qualità delle cure, una riqualificazione dell'offerta, puntando fortemente su un minor numero di presidi, maggiormente qualificati sia sul versante strutturale che su quello organizzativo e soprattutto, determinando un riequilibrio tra i posti letto per acuti e quelli di riabilitazione e/o lungodegenza. Tali valori confrontati con l'attuale dotazione di posti letto determinano: la riduzione di posti letto per acuti e l'incremento di posti letto per riabilitazione e/o lungodegenza.

Il riassetto della rete ospedaliera è stato condotto utilizzando e applicando i parametri definiti dal decreto legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazione, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135.

Inoltre sono stati tenuti in considerazione, in via tendenziale, le indicazioni di cui all'emanando regolamento ministeriale del 5 agosto.

Infatti nella tabella riepilogativa (allegato sub 6) ove sono indicati i posti letto complessivi e i rispettivi tassi per area territoriale provinciale, può evincersi, rispetto alla programmazione precedente risalente al 2010, un complessivo riequilibrio nei termini di seguito indicati.

Nell'ambito dei posti letto regionali complessivi si evidenzia il rispetto dello standard massimo da regolamento che per la Sicilia è pari al 2.92 per mille abitanti per acuti è appena superiore dello 0,01 rispetto allo 0,68 previsto per i post- acuti (valori questi corretti con il saldo di mobilità dell'anno 2013).

Proporzionalmente, si è operato un primo riequilibrio, rispetto ai tassi del 2010, sia a livello di bacini orientale e occidentale che per area territoriale provinciale, nei limiti tuttavia, consentiti dalle politiche di investimento riferiti ai precedenti cicli di programmazione nonché dall'andamento della domanda sanitaria e dalle sottese evidenze epidemiologiche, cui si aggiungono le oggettive condizioni oro geografiche e infrastrutturali di alcuni territori.

DETERMINAZIONE CALCOLO DELLA DOTAZIONE DEI POSTI LETTO

Ai fini del calcolo della dotazione di posti letto, assegnati ai presidi pubblici e privati secondo le rispettive funzioni, nel limite di 3,7 pl x 1000 abitanti, si è proceduto a rimodulare il numero di posti letto del SSR a partire dal numero dei PL attivi per pubblico e privato, per come rilevati dai modelli ministeriali HSP al 31 dicembre 2013 e con riferimento alla popolazione residente all'1 gennaio 2013 (4.999.932) applicando, come da regolamento, l'aggiustamento con il saldo di mobilità. Il correttivo della mobilità considera il valore finanziario del saldo di mobilità ospedaliera, al netto del saldo relativo all' OPBG e SMOM, relativo all'anno 2011 utilizzato per il riparto 2013, ovvero euro 154.380.437.

Va altresì specificato che il saldo del numero dei posti letto complessivi a livello regionale, nel prossimo triennio, potrà subire variazioni in riferimento sia al modificarsi del saldo di mobilità che, conseguentemente, al corrispondente valore del coefficiente di calcolo previsto all'art. 1 comma 3 lettera b) 1, del predetto regolamento.

I valori ottenuti con la seguente metodologia sono riportati nella tabella seguente:

I dati sono stati estrapolati da modello HSP al 31 dicembre 2013.

* Si prevede un adeguamento graduale allo standard che possa anche tener conto di un recupero della mobilità, che già nell'anno 2014 presenta una riduzione del saldo di mobilità rispetto al 2013.

Al fine di determinare il fabbisogno di posti letto da ripartire per le singole province si è provveduto a sottrarre a tale valore i posti letto considerati di valenza regionale ovvero i posti letto la cui tipologia e specializzazione si traducono in attività con un bacino di utenza potenzialmente regionale.

Specificamente è stato determinato il numero di posti letto rimodulati secondo il nuovo parametro di 3 posti letto per acuti per 1000 abitanti da conseguirsi complessivamente a livello regionale e tendenzialmente puntando al riequilibrio fra i due bacini; allo stesso modo si è intervenuti per quanto attiene il numero dei posti letto post-acuzie secondo il nuovo parametro di 0,7 posti per 1000 abitanti (di cui 0,5% riabilitazione e 0,2 di lungodegenza).

È stato altresì definito, per ciascuna azienda provinciale, il numero dei posti letto "obiettivo" sulla base della popolazione residente e dello standard per acuti determinando il totale regionale di posti letto per acuti; parimenti è stato determinato il numero dei posti letto "obiettivo" sulla base dello standard per il totale regionale di posti letto post-acuzie di cui lo 0,5% di riabilitazione e lo 0,2% di lungodegenza.

Infine è stato individuato il numero complessivo dei posti letto per acuti da ridurre per raggiungere il numero di posti letto "obiettivo" secondo standard di legge.

Si è altresì operato per determinare il numero complessivo dei posti letto post-acuzie da incrementare complessivamente nella misura di posti letto di riabilitazione e lungodegenza per raggiungere il valore obiettivo secondo standard di legge.

Successivamente a livello provinciale è stato operato un riequilibrio dello standard per conseguire una maggiore omogeneità, in relazione alla dimensione provinciale e ai fabbisogni di salute espressi, al fine anche di ottenere un maggiore assorbimento della domanda a livello locale e contenere, ove possibile tenuto conto delle allocazioni delle alte specializzazioni negli ospedali delle aree metropolitane, la mobilità infraregionale.

Sono stati altresì indicati al di fuori del livello provinciale i posti letto dell'IRCSSOASI di Troina e dell'IRCCS Bonino Pulejo di Messina e dell'ISMETT di Palermo e il Polo di riabilitazione della ASP di Enna, per la valenza sovra provinciale che le stesse strutture assumono nel quadro di riferimento assistenziale regionale.

Ancora si precisa che il nuovo assetto, si realizzerà ad invarianza della percentuale di rispettiva incidenza dei posti letto di pubblico e privato sul sistema complessivo come risultanti dagli atti di programmazione in atto vigenti per come stabilito anche dalla delibera di Giunta regionale n. 365 del 6 novembre 2013 laddove interviene come "Atto di indirizzo per la rimodulazione della rete ospedaliero territoriale della Regione Siciliana".

Infine si è operato al fine di rendere tendenzialmente compatibile il dimensionamento delle discipline allo standard previsto dall'emanando regolamento ministeriale.

Gli atti di programmazione previsti nel presente decreto assessoriale dovranno trovare realizzazione nell'arco dei prossimi tre anni di validità del POCS ("Programma operativo di consolidamento e sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del sistema sanitario regionale") in corso di validazione;

Le aziende sanitarie pubbliche e private accreditate dovranno ottemperare alle disposizioni programmatiche, adeguandosi a quanto già precedentemente previsto.

Applicando i parametri definiti dal decreto legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazione, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 e la metodologia descritta, l'assetto della rete ospedaliera pubblica in fase di attuale definizione risulta quello di cui alle schede di rimodulazione, distinte per presidio e allegate al presente decreto.

CRONOPROGRAMMA RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA

La riorganizzazione della rete ospedaliera, per come prevista nel presente provvedimento, richiede da parte delle Aziende sanitarie una notevole attenzione nella fase attuativa e da parte del livello regionale la definizione e indicazione alle Aziende sanitarie di un cronoprogramma per ciascuna delle fasi attuative ai fini del monitoraggio e la valutazione dei relativi piani di adeguamento aziendali.

E' evidente che la complessità degli interventi richiede tempistiche congrue agli obiettivi prefissati dal programma di riorganizzazione.

Il cronoprogramma rappresenta lo strumento attraverso il quale si è deciso di pianificare gli obiettivi da raggiungere nonché le modalità e i tempi entro i quali realizzarli. Si riportano di seguito i diagrammi con le azioni e la tempistica di esecuzione che dovranno essere realizzati entro i tre anni, come già previsto nel POCS. Le specificità aziendali e di contesto che rendono necessaria la formalizzazione dell'attività di programmazione attraverso un cronoprogramma sono rappresentate sia dalla crescente dinamicità dell'ambiente esterno che dalla misura del livello di competizione.

La complessità del programma di riorganizzazione della rete ospedaliera richiede nella fase attuativa una forte sinergia tra il livello regionale e quello locale a garanzia che si realizzi, nei tempi programmati, l'effettivo cambiamento strutturale-organizzativo richiesto e necessario alla rifunzionalizzazione e messa a regime dell'intero sistema sanitario regionale.

In tale fase le Aziende sanitarie saranno accompagnate dal livello regionale per il supporto necessario al processo di trasformazione a garanzia dell'applicazione uniforme nel contesto regionale dei criteri e delle metodologie previste per la messa in atto delle azioni programmate.

A seguito delle indicazioni e delle azioni contenute nel cronoprogramma, le direzioni aziendali dovranno approvare e trasmettere alla struttura assessoriale un piano attuativo aziendale definito in coerenza con le risorse assegnate completo delle modalità di realizzazione e degli specifici tempi di attuazione.

Per ciascuna fase dovranno inoltre essere individuati gli interventi di edilizia sanitaria e il fabbisogno di attrezzature eventualmente necessari nonché il piano di ridistribuzione del personale aziendale in ragione delle programmate dismissioni, riconversioni e aggregazioni dei presidi ospedalieri interessati alla riorganizzazione, sia nell'ambito delle attività di ricovero che nell'ambito di quelle territoriali ed ambulatoriali. Attraverso degli indicatori, successivamente individuati, saranno monitorati i cambiamenti orientando, e ove necessario rettificando, i processi decisionali pianificati e la definizione operativa del piano. Tale attività deve prendere in considerazione un arco di tempo pluriennale realizzando nel corso del prossimo triennio le azioni previste nella programmazione di rete e temporizzate nel cronoprogramma.

In tal senso la programmazione implica sia la scelta degli obiettivi che si vogliono raggiungere nel medio-lungo termine sia la predisposizione delle strategie (scelta delle attività da potenziare, o da depotenziare, individuazione delle azioni tese al recupero dell'efficienza ed alla riduzione della mobilità passiva, ...) e l'identificazione dei mezzi (risorse umane, attrezzature, risorse finanziarie...) per raggiungere tali obiettivi.

A seguito dell'atto di intesa, ai sensi dell'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131 concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2014-2016, sancita dalla Conferenza Stato-Regioni, nella seduta del 10 luglio 2014 e del relativo regolamento recante "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera" CSR del 5 agosto 2014, fermo restando l'impianto complessivo definito con la riprogrammazione della rete già presentato, si rende necessario, alla luce del predetto regolamento, rivisitare le attività del cronoprogramma di adeguamento agli standard come di seguito riscontrabile.

Tali revisioni sono state sintetizzate in una tabella che rappresenta in logica matriciale l'adeguamento delle discipline agli standard di cui al predetto regolamento attraverso un processo di allineamento progressivo fino al raggiungimento dell'obiettivo previsto al 31 dicembre 2016.

Nelle colonne della matrice sono riportate le diverse fasi del processo di allineamento:

1. Nella prima colonna sono rappresentate le discipline a oggi presenti in regione per come rilevabili da modello HSP;

2. Nella seconda colonna sono rappresentate le discipline presenti nel progetto di rimodulazione predisposto il 24 luglio u.s. e trasmesso tramite sistema documentale il 4 agosto 2014;

3. Nella terza colonna sono rappresentate le discipline riviste alla luce delle prime azioni correttive necessarie all'allineamento al regolamento al 31 dicembre 2014. In pari data sarà presentato il piano di dettaglio di adeguamento come richiesto dall'art. 1, comma 2, del regolamento;

4. I dati della quarta colonna fanno riferimento al valore minimo e massimo a cui la revisione delle discipline dovrà tendere entro il 31 dicembre 2016 a completamento del processo di adeguamento della rete;

5. Nella quinta colonna sono indicate le azioni correttive in funzione dell'impatto percentuale che pubblici e privati hanno sul sistema;

6. Nella sesta colonna sono rappresentate le discipline rimodulate, (righe in viola) in funzione di ipotesi fattive di riduzione all'1 settembre 2015. Sono state prese in considerazione in primo luogo le discipline significamente fuori standard e di cui si prevede una riduzione almeno pari al 30%, con l'eccezione della medicina generale la cui riduzione si ipotizza del 20%.

In data 1 settembre 2015 sarà presentata anche la prima revisione del piano di dettaglio di adeguamento in funzione al sistema che ne potranno condizionare l'avanzamento, prevedendo una seconda revisione al 31 maggio 2016.