ASSESSORATO DELLA SALUTE
DECRETO 25 marzo 2015
G.U.R.S. 10 aprile 2015, n. 15
Criteri per l'attribuzione dei codici bianchi alla dimissione dal pronto soccorso.
L'ASSESSORE PER LA SALUTE
Visto lo Statuto della Regione;
Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833 "Istituzione del servizio sanitario nazionale";
Visto il decreto legislativo n. 502/92 e successive modifiche ed integrazioni;
Vista la legge regionale 14 aprile 2009, n. 5 "Norme per il riordino del servizio sanitario regionale";
Visto il Piano della salute 2011-2013 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 32 del 29 luglio 2011;
Visto il decreto assessoriale n. 723 del 10 marzo 2010, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 16 del 2 aprile 2010, con il quale sono state emanate le "Linee guida di riorganizzazione dell'attività territoriale" ed in particolare definisce il Presidio territoriale di assistenza la risposta primaria per le problematiche urgenti di bassa complessità, per ridurre l'accesso inappropriato dei cittadini alle aree di emergenza - urgenza e contribuire a ridurre l'attesa dei codici di maggiore gravità;
Visto il decreto assessoriale 18 ottobre 2007, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 53 del 9 novembre 2007, con il quale sono state impartite le disposizioni per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso non seguite da ricovero, codificate come codice bianco, e individuate le categorie dei soggetti esenti dalla compartecipazione (ticket), tenuto conto delle disposizioni nazionali e di quelle regionali;
Visto il decreto assessoriale 22 febbraio 2011, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 12 del 18 marzo 2011, con il quale sono state ridefinite le modalità operative di applicazione del ticket;
Considerata l'esigenza di migliorare l'impatto della suddetta normativa al fine di contribuire al contenimento dell'inappropriatezza nell'uso del pronto soccorso e favorire il superamento della difformità regionale nell'applicazione dei codici relativi al triage del pronto soccorso e per il pagamento del ticket per i codici bianchi;
Ritenuto necessario, per quanto su indicato, ridefinire i criteri a cui tutti i medici che operano nelle strutture del pronto soccorso debbono attenersi per il giudizio circa l'urgenza e l'indifferibilità del singolo caso;
Considerato che la definizione di tali criteri favorirebbe l'omogeneità dei comportamenti degli operatori sanitari per l'attribuzione dei codici bianchi, alla dimissione dal pronto soccorso, per i medesimi bisogni clinico - assistenziali dei pazienti;
Considerato che gli accessi classificati al triage come codice verde o bianco identificano i casi di condizioni cliniche del paziente che non configurano un pericolo di vita in atto, e che è necessario distinguere le prestazioni che hanno caratteristiche riconducibili a quelle di una mera prestazione ambulatoriale, da quelle che richiedono prestazioni tipicamente ospedaliere erogate dal pronto soccorso (indifferibili e urgenti);
Ritenuto necessario stabilire alcuni indirizzi operativi relativamente alla definizione dei "codici bianchi" ed in particolare individuare i "codici bianchi alla dimissione";
Ritenuto, inoltre, necessario modificare l'art. 3 del su citato decreto del 22 febbraio 2011 al fine di prevenire i comportamenti opportunistici volti alla elusione del ticket, favorire l'utilizzo appropriato del pronto soccorso e incentivare l'utilizzo delle strutture territoriali alternative al pronto soccorso;
Considerate le risultanze del gruppo di lavoro per la gestione del triage nel pronto soccorso, istituito con nota prot. n. 338 del 7 gennaio 2015 del dirigente generale del Dipartimento attività sanitarie e osservatorio epidemiologico presso l'Assessorato della salute;
Decreta:
Sono classificati come "codici bianchi alla dimissione" tutti gli accessi al pronto soccorso, individuati con il triage di accesso come codice bianco o verde, tranne le otto condizioni di seguito riportate che devono essere codificate come "codice verde alla dimissione":
1. esitati con proposta di ricovero in ospedale;
2. che abbiano determinato una sosta in OBI (Osservazione breve intensiva) di durata superiore a 4 ore;
3. conseguenti a traumatismi che abbiano determinato una frattura, una lussazione, una ferita che abbia richiesto sutura o applicazione di colla biologica o una distorsione che abbia determinato una oggettiva limitazione funzionale e/o richieda l'applicazione di sistemi di immobilizzazione;
4. conseguenti a ustioni di I grado di estensione superiore al 18% della superficie corporea o ad ustioni di maggiore gravità;
5. conseguenti a ingestione/inalazione di corpo estraneo che richieda estrazione strumentale;
6. conseguenti a intossicazione acuta, limitatamente ai casi rientranti nelle ipotesi 1 o 2 del presente elenco;
7. che abbiano rilevato condizioni di rischio legate allo stato di gravidanza;
8. derivanti dall'invio in pronto soccorso da parte del medico di medicina generale o di continuità assistenziale con richiesta scritta di accesso ospedaliero.
Tutti gli accessi classificati come "codice bianco alla dimissione" sono assoggettati al pagamento della quota fissa per l'accesso, con le seguenti esclusioni:
1. gli accessi in pronto soccorso per minori di 14 anni;
2. gli accessi erogati a pazienti con diritto all'esenzione per le condizioni previste dall'Allegato al decreto del 18 ottobre 2007 e s. m. e integrazioni;
3. gli accessi conseguenti ad infortunio sul lavoro;
4. gli accessi conseguenti a formale richiesta dell'autorità giudiziaria o degli organi di pubblica sicurezza;
5. gli accessi successivi ad un precedente accesso, se determinati da richiesta del medico del pronto soccorso, in quanto finalizzati alla valutazione clinica definitiva o all'esecuzione di accertamenti non disponibili in precedenza.
Sono comunque classificati come "codice bianco alla dimissione" tutti i pazienti, con codice di accesso bianco o verde, che lasciano l'ospedale senza tornare al pronto soccorso dopo l'erogazione di una prestazione specialistica.
Tutte le procedure amministrative inerenti il pagamento del ticket e relative modalità di riscossione non dovranno gravare sull'attività clinico-assistenziale del personale medico e infermieristico del pronto soccorso che non è tenuto alla verifica dei requisiti di esenzione, ma dovranno essere di esclusiva competenza e responsabilità del personale amministrativo. E' fatto obbligo ai direttori generali delle aziende di istituire idonee modalità che facilitino il cittadino al pagamento del ticket.
Tutte le aziende sanitarie ed ospedaliere della Regione sede di pronto soccorso devono provvedere a informare il cittadino che accede al pronto soccorso utilizzando gli appropriati strumenti di comunicazione sulla base delle indicazioni contenute nell'allegato che fa parte integrante del presente decreto.
Di fare obbligo ai direttori generali delle aziende sanitarie e ospedaliere della Regione sede di pronto soccorso di porre in essere tutti gli interventi necessari per la corretta applicazione delle presenti disposizioni.
Il presente decreto, comprensivo dell'allegato, sarà pubblicato nel sito istituzionale dell'Assessorato della salute e nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana.
Palermo, 25 marzo 2015.
BORSELLINO
ALLEGATO
INFORMATIVA ALL'UTENZA DEL PRONTO SOCCORSO
La prima medicina è il territorio
Cosa può fare la medicina territoriale per le "urgenze"?
Il sistema sanitario offre diverse risposte a quelle che consideriamo "urgenze": è necessario cercare di usare bene questi servizi per trovare la risposta più adeguata alle diverse esigenze. Non tutte le "urgenze" sono uguali: anche se non sempre è facile capire senza essere professionisti sanitari se un sintomo può indicare un problema grave, spesso non è necessario recarsi al pronto soccorso per farsi valutare. Troppo spesso si rischia di dover attendere per avere una risposta (che si sarebbe potuta ottenere molto prima) e soprattutto rallentare l'assistenza a casi più gravi.
Al di fuori dei pronto soccorso esiste una rete sanitaria territoriale capace di fornire risposte adeguate a molte "urgenze" ed in grado eventualmente di assicurare un pronto collegamento con le strutture ospedaliere quando necessario. Tale rete è costituita:
- dai medici di medicina generale (MMG) e dai pediatri di libera scelta (PLS), che possono operare singolarmente o in studi associati, nei quali è possibile trovare assistenza in fasce più ampie rispetto a quelle garantite dal singolo professionista;
- dai presidi territoriali di assistenza (PTA), in cui sono stati attivati, proprio per venire incontro alle "urgenze" territoriali, i Punti di primo intervento (PPI); in tali servizi, attivi nelle ore diurne (dalle 8,00 alle 20,00) dei giorni feriali, operano medici che, se necessario, possono avvalersi anche degli altri servizi offerti dai PTA (è cioè possibile accedere, su giudizio del medico del PPI, a servizi diagnostici, specialistici e infermieristici).
- dai presidi di continuità assistenziale (ex guardia medica), attivi nelle ore notturne, nei prefestivi a partire dalle ore 10 e nei festivi.
Nota per le singole aziende: ogni azienda dovrà indicare nella propria informativa il PTA e/o PPI più vicini al proprio PS con i relativi indirizzi, orari, numeri telefonici e modalità di accesso.
Al Pronto soccorso
Cosa fa il pronto soccorso?
Il pronto soccorso gestisce l'emergenza-urgenza individuando i casi clinici che necessitano di intervento immediato e di stabilizzazione.
Definisce, altresì, i percorsi diagnostici e terapeutici più opportuni secondo un ordine di priorità (codice triage).
Cosa è il triage?
Il triage è uno strumento utilizzato all'ingresso (triage in ingresso) del pronto soccorso da parte del personale infermieristico appositamente formato che, a seconda del carattere di priorità della sintomatologia riferita e su dati oggettivi, attribuisce un codice colore indicante il grado di urgenza: rosso (cure immediate); giallo (cure intermedie); verde (priorità bassa); bianco (nessuna urgenza).
A chi viene attribuito il codice bianco?
I criteri per attribuire un codice bianco sono:
- nessuna alterazione delle funzioni vitali;
- una sintomatologia non critica o a rischio di aggravamento;
- una sintomatologia minore o presente da qualche giorno o cronica.
Tutti i problemi clinici da codice bianco possono trovare una risposta appropriata utilizzando i percorsi sanitari alternativi al PS (MMG, pediatri di libera scelta, guardia medica, specialistica ambulatoriale esterna).
I codici bianchi accedono per ultimi alle cure dei pronto soccorso (dopo i codici rossi, gialli e verdi).
Cosa è il codice colore alla dimissione?
E' il codice colore che il medico, alla dimissione dal pronto soccorso, attribuisce al paziente dopo la prestazione. Questo codice colore può non coincidere con il codice di triage.
Cosa è l'osservazione breve intensiva (OBI)?
L'osservazione breve intensiva è una modalità di assistenza che viene effettuata quando il quadro clinico del paziente non è subito chiaro e quindi è necessario trattenerlo in osservazione per alcune ore.
Quali sono i codici bianchi alla dimissione?
Sono classificati come "codici bianchi alla dimissione" tutti gli accessi al pronto soccorso, individuati con il triage di accesso come codice bianco o verde, tranne le otto condizioni di seguito riportate che sono codificate come "codice verde alla dimissione":
1. esitati con proposta di ricovero in ospedale;
2. che abbiano determinato una sosta in OBI (osservazione breve intensiva) di durata superiore a 4 ore;
3. conseguenti a traumatismi che abbiano determinato una frattura, una lussazione, una ferita che abbia richiesto sutura o applicazione di colla biologica o una distorsione che abbia determinato una oggettiva limitazione funzionale e/o richieda l'applicazione di sistemi di immobilizzazione;
4. conseguenti a ustioni di I grado di estensione superiore al 18% della superficie corporea o ad ustioni di maggiore gravità;
5. conseguenti a ingestione / inalazione di corpo estraneo che richieda estrazione strumentale;
6. conseguenti a intossicazione acuta, limitatamente ai casi rientranti nelle ipotesi 1 o 2 del presente elenco;
7. che abbiano rilevato condizioni di rischio legate allo stato di gravidanza;
8. derivanti dall'invio in pronto soccorso da parte del medico di medicina generale o di continuità assistenziale con richiesta scritta di accesso ospedaliero;
Sono inoltre classificati come "codice bianco alla dimissione" tutti i pazienti, con codice di accesso bianco o verde, che lasciano l'ospedale senza tornare al pronto soccorso dopo l'erogazione di una prestazione specialistica.
La compartecipazione alla spesa
Cosa è il ticket in pronto soccorso?
E' la compartecipazione del cittadino al costo delle prestazioni di pronto soccorso. La quota è di 25 euro (decreto assessoriale del 18 ottobre 2007 e s.m. e integrazioni)
Chi paga il ticket del pronto soccorso?
Tutti gli accessi classificati come "codice bianco alla dimissione" sono assoggettati al pagamento della quota fissa per l'accesso, con le seguenti esclusioni:
1. gli accessi in pronto soccorso per minori di 14 anni;
2. gli accessi erogati a pazienti con diritto all'esenzione per le condizioni previste dall'Allegato al decreto del 18 ottobre 2007 e s.m. e integrazioni.;
3. gli accessi conseguenti ad infortunio sul lavoro;
4. gli accessi conseguenti a formale richiesta dell'autorità giudiziaria o degli organi di pubblica sicurezza;
5. gli accessi successivi ad un precedente accesso, se determinati da richiesta del medico del pronto soccorso, in quanto finalizzati alla valutazione clinica definitiva o all'esecuzione di accertamenti non disponibili in precedenza.
Il paziente che riceve un codice bianco alla dimissione, se non gode delle esenzioni previste dalla normativa, paga il ticket.
N.B. L'applicazione del ticket non è soggetta alla discrezionalità dei medici del pronto soccorso, che sono obbligati ad applicarlo in tutti i casi previsti dalla normativa.
Lista esemplificativa (non esaustiva) di possibili codici bianchi alla dimissione
| DISTURBI MUSCOLO SCHELETRICI |
| Lombalgie e rachialgie non traumatiche |
| Distrazioni muscolari |
| Sintomatologie algiche osteomuscolari |
| Contusioni e distorsioni minori (senza frattura o lussazione) |
| Colpi di frusta cervicali e distorsioni lombari di modesta entità(senza frattura o alterazioni neurologiche) o dopo le dodici ore; Traumatismi minori causati da dinamiche semplici e non pericolose |
| DERMATOLOGIA |
| Punture di insetto senza reazioni generalizzate sistemiche, e senza alterazione dei parametri vitali e/o anamnesi allergica |
| Rash cutanei iatrogeni e orticaria di modesta entità |
| Dermatiti superficiali, prurito diffuso senza manifestazioni cutanee generalizzate, verruche, nevi, herpes simplex, micosi, foruncolosi, cisti sebacee flogosate e non flogosate, paterecci ed unghie incarnite, alopecia, eritema solare o da lampada, idrosadenite, cisti pilonidale, malattia a trasmissione sessuale, parassitosi cutanea |
| Malattie esantematiche e tumefazione linfonodale non complicata |
| Ustioni di primo grado di estensione limitata |
| Ferite superficiali che non necessitano di sutura ed esiti di ferita, abrasioni, rimozione punti di sutura e medicazioni |
| OCULISTICA |
| Congiuntivite, patologia palpebrale e degli annessi oculari, escluso corpo estraneo |
| OTORINOLARINGOIATRIA |
| Otiti, acufeni, riniti, faringo-tonsilliti ed altre flogosi minori; tappi di cerume, epistassi pregressa e non in terapia anticoagulante, epistassi modeste |
| Odontalgia, stomatiti, gengiviti, afte, odontalgia od otalgia acuta |
| UROLOGIA |
| Uretriti, vaginiti, cistiti, sostituzione di catetere vescicale |
| GINECOLOGIA |
| Patologie ginecologiche minori; test gravidici di esclusione; Metrorragia senza alterazione dei parametri vitali |
| GASTROENTEROLOGIA |
| Gastroenteriti acute non complicate; Dolori addominali o colica addominale presenti da alcuni giorni in assenza di peritonismo |
| Sindrome dispeptica, singhiozzo, stipsi cronica, sindrome emorroidaria. Ematemesi e melena pregressa in assistito asintomatico; Vomito e diarrea in soggetti giovani senza alterazioni dei parametri vitali |
| E ANCORA |
| Sindromi influenzali; febbre inferiore a 38 °C senza complicanze |
| Rialzo pressorio asintomatico |
| Ansia |
| Richiesta di vaccinazione antitetanica |
| Richieste di visite mediche preventive o di esami di controllo (di laboratorio e radiologici) in assenza di motivazioni cliniche specifiche |
| Cefalea senza segni neurologici in assistito cefalgico noto; Vertigini senza segni neurologici |