DOCUMENTO TECNICO

"ORGANIZZAZIONE DELLA PRESCRIZIONE ED EROGAZIONE DEI FARMACI AD AZIONE ANTIVIRALE DIRETTA PER IL TRATTAMENTO DELL'EPATITE CRONICA, DELLA CIRROSI E DELLA RECIDIVA POST-TRAPIANTO DA HCV E GESTIONE DEI PAZIENTI CHE NON HANNO L'INDICAZIONE AL TRATTAMENTO".

Gruppo di lavoro di esperti esterni che ha contribuito alla stesura del documento tecnico:

Prof. Antonio Craxì - Istituto di gastroenterologia ed epatologia, Policlinico - A.O.U. Policlinico di Palermo

Prof. Vito Di Marco - A.O.U. Policlinico di Palermo

Dr. Bruno Cacopardo - A.O.U. Policlinico di Catania

Prof. Giovanni Raimondo - A.O.U. Policlinico di Messina

Prof. Giovanni Squadrito - A.O.U. Policlinico di Messina

Dr. Maurizio Russello - A.O. Garibaldi di Catania

Dr. Gaetano Scifo - P.O. Umberto I di Siracusa

Dr. Fabio Cartabellotta - Osp. Buccheri La Ferla Palermo

"Organizzazione della prescrizione ed erogazione dei farmaci ad azione antivirale diretta per il trattamento dell'epatite cronica, della cirrosi e della recidiva post-trapianto da HCV e gestione dei pazienti che non hanno l'indicazione al trattamento".

Premessa

In Sicilia è stata attivata - con decreto assessoriale 11 aprile 2013, n. 713 - la rete per la gestione dell'epatite da virus C che si è dimostrata efficace nella gestione della terapia con i farmaci inibitori delle proteasi disponibili negli ultimi due anni, come risulta dai dati di attività della rete acquisiti attraverso la Piattaforma web based, di cui alla lettera B).

Nell'ultimo anno è profondamente mutato lo scenario della terapia delle malattie epatiche croniche da virus C con la disponibilità di nuovi farmaci ad azione antivirale diretta, per i quali l'AIFA ha definito criteri di eleggibilità al trattamento, che il Sistema sanitario regionale deve rispettare.

Pertanto, in conformità a quanto previsto dall'articolo 6 del citato decreto assessoriale, è necessario modificare la rete per la gestione dell'epatite da virus C, affinché i criteri e le modalità di gestione di tale patologia rispondano alle seguenti finalità:

- garantire l'uniformità su tutto il territorio regionale dell'appropriatezza diagnostica e terapeutica in conformità ai criteri di priorità al trattamento indicati da AIFA;

- garantire al paziente un più agevole accesso all'assistenza sanitaria, che è assicurato dai centri già presenti nella rete definita con il citato decreto assessoriale n. 713/2013, redistribuendo tra gli stessi le funzioni di prescrizione e di erogazione dei farmaci antivirali e le funzioni di gestione dei pazienti che non hanno l'indicazione prioritaria al trattamento.

Per le finalità di cui sopra risulta di particolare utilità la Piattaforma web based di cui alla lettera B), che permette di gestire tutti i pazienti con epatite cronica da virus C residenti in Sicilia, di organizzare la prescrizione e l'erogazione dei farmaci ad azione antivirale diretta per il trattamento dell'epatite cronica, della cirrosi e della recidiva post-trapianto da HCV e pianificare i controlli clinici dei pazienti che non hanno i criteri per il trattamento con i farmaci ad azione antivirale diretta. La stessa, inoltre, consente di conoscere i dati di attività dei centri, al fine della riorganizzazione della rete.

In allegato sono riportati i dati aggiornati al 26 gennaio 2015.

A. Organizzazione della rete

In conformità alle finalità di cui in premessa, l'organizzazione della rete si struttura come di seguito.

L'unità operativa complessa di gastroenterologia e epatologia della A.O.U. Policlinico "P. Giaccone" di Palermo e l'unità operativa complessa di epatologia clinica e biomolecolare dell' A.O.U. "G. Martino" di Messina - centri di fama internazionale nel campo delle malattie epatiche da virus e che hanno partecipato a studi scientifici a carattere nazionale e internazionale sull'uso dei nuovi farmaci antivirali per l'epatite C - sono individuate come strutture sanitarie abilitate alla valutazione dell'appropriatezza prescrittiva. Tutti i centri della rete abilitati alla prescrizione inviano, attraverso la Piattaforma web based di cui alla successiva lettera B), il profilo diagnostico dei singoli pazienti che dovrà essere analizzato e validato ufficialmente dalle due strutture sanitarie abilitate sopra indicate. Avvenuta la validazione dell'appropriatezza prescrittiva, che viene comunicata tramite la Piattaforma ai centri abilitati alla prescrizione entro e non oltre sette giorni dal ricevimento dei dati completi, i pazienti ricevono, secondo le modalità previste dal successivo punto F), il trattamento scelto dalle relative unità abilitate per la prescrizione dei farmaci antivirali.

Sono abilitati alla prescrizione dei farmaci ad azione antivirale diretta il Centro regionale sede di trapianto di fegato, almeno un centro per ciascuna provincia, i centri che seguono consistenti numeri di pazienti, come risulta dai dati allegati, inviati all'Assessorato della salute

Tutti i centri che fanno parte della rete per la gestione dell'epatite C devono prendere in carico i pazienti che presentano un quadro clinico che non soddisfa i criteri di priorità per il trattamento antivirale indicati dall'AIFA e gestirli con controlli clinici e strumentali periodici adeguati.

B. Accesso alla Piattaforma web based

La Piattaforma web based della rete, progettata dal consorzio Cineca su indicazioni della Commissione regionale, è gestita dall'Ospedale Buccheri La Ferla e il dr. Fabio Cartabellotta ne è il responsabile scientifico.

Tutti i dati clinici contenuti nella Piattaforma sono a disposizione della Commissione regionale e dell'Assessorato della salute per le valutazioni periodiche dell'attività della rete.

Tutte le unità della rete regionale hanno accesso alla Piattaforma web based e registrano i dati anagrafici, virologici, clinici e terapeutici di tutti i pazienti seguiti negli ambulatori della loro struttura sanitaria.

Ogni paziente è incluso nella Piattaforma con il proprio codice fiscale e con un codice personale. Al momento della registrazione sottoscrive il consenso informato che permette l'utilizzo ai fini sanitari dei dati personali e clinici. La Piattaforma prevede che tutti i dati personali e clinici dei pazienti sono criptati. I dati sono accessibili ai medici del centro al quale il paziente si è affidato ed ai medici degli altri centri previa autorizzazione del paziente attraverso il codice personale.

Nella Piattaforma sono riportati:

1. I dati anagrafici del paziente;

2. I dati virologici, clinici e strumentali necessari per definire l'appropriatezza prescrittiva;

3. I criteri di priorità per il trattamento;

4. I farmaci indicati dai centri prescrittori;

5. L'esito della terapia;

6. I dati clinici delle visite di controllo per i pazienti che hanno praticato la terapia e dei pazienti che non hanno le priorità per il trattamento.

C. Linee guida per l'appropriatezza diagnostica

Per ottenere omogeneità e appropriatezza diagnostica è opportuno che ogni paziente esegua:

1. La valutazione dello stadio della malattia epatica:

a. Nei pazienti con epatite cronica mediante biopsia epatica o elastometria epatica (fibroscan);

b. Nei pazienti con cirrosi epatica mediante fibroscan, ecografia e/o esofagogastroscopia e definizione dello score di Child-Pugh e MELD.

2. La definizione delle caratteristiche virologiche:

a. Genotipo virale;

b. Determinazione quantitativa di HCV-RNA;

c. HBsAg e anti-HDV nei pazienti HBsAg positivi;

d. Anti-HIV;

e. HIV-RNA (se appropriato).

3. La valutazione di laboratorio:

a. Esame emocromocitometrico;

b. Funzione epatica: transaminasi (AST/ALT), fosfatasi alcalina, GGT, bilirubina totale e diretta, INR, albumina;

c. Funzione renale: creatinina, azotemia, peso, altezza, razza e misura della Velocità della Filtrazione Glomerulare (VGF) con la formula di Cockroft-Gault o sMDRD.;

d. Valutazione del polimorfismo del gene IL28B.

4. La storia di precedenti trattamenti:

a. Naive a precedenti trattamenti;

b. Non responder o relapser a duplice terapia (peg-IFN e Ribavirina);

c. Non responder o relapser a triplice terapia (peg-IFN, Ribavirina, Telaprevir/Boceprvir).

5. La presenza di cirrosi epatica scompensata o di altre patologie di rilievo o gravi.

6. La presenza di crioglobulinemia e danno di altri organi.

D. Linee guida per la terapia con farmaci ad azione antivirale diretta

La rete regionale per la gestione delle epatiti da virus C:

- applica i criteri di priorità per la definizione delle tipologie dei pazienti candidabili al trattamento con i farmaci antivirali ad azione diretta definiti dalla Commissione Tecnico Scientifica dell'AIFA;

- segue gli indirizzi dell'AISF, che suggeriscono, alla luce delle evidenze scientifiche ad oggi disponibili, l'impiego clinico appropriato dei farmaci ad azione antivirale diretta nelle categorie di pazienti affetti da epatite C cronica, secondo i criteri di rimborsabilità approvati dall'AIFA.

E. Linee guida per il monitoraggio dei pazienti che non rientrano nei criteri di priorità per la terapia con farmaci ad azione antivirale diretta

L'accuratezza del follow-up clinico deve tener conto dei seguenti eventi clinici:

- L'eventuale progressione della fibrosi nei pazienti con epatite cronica

- L'eventuale progressione dell'ipertensione portale nei pazienti con cirrosi.

- La sorveglianza per l'epatocarcinoma nei pazienti con cirrosi epatica

- L'eventuale comparsa di scompenso nei pazienti con cirrosi Il monitoraggio clinico dei pazienti con epatite cronica prevede:

1. Il controllo semestrale degli esami ematologici e biochimici - Esame emocromocitometrico,

- Funzione epatica: transaminasi (AST/ALT), fosfatasi alcalina, GGT, bilirubina totale e diretta, INR, proteine totali ed elettroforesi.

2. Il controllo annuale dell'esame ecografico e dell'elastometria (fibroscan)

Il monitoraggio clinico dei pazienti con cirrosi prevede:

3. Il controllo semestrale degli esami ematologici e biochimici

- Esame emocromocitometrico,

- Funzione epatica: transaminasi (AST/ALT), fosfatasi alcalina, GGT, bilirubina totale e diretta, INR, albumina.

4. Il controllo ecografico semestrale

5. Il controllo dell'elastometria (fibroscan) annuale

6. Il controllo endoscopico ogni 2-3 anni

F. Organizzazione per la distribuzione dei farmaci

L'Assessorato della salute provvede a trasmettere all'AIFA i nominativi dei medici referenti autorizzati alla prescrizione dei farmaci che sono individuati dai singoli centri abilitati con un limite massimo di due per ciascun centro. I centri abilitati anche alla valutazione dell'appropriatezza prescrittiva possono individuare fino a quattro medici referenti autorizzati alla validazione dei criteri e alla prescrizione dei farmaci.

I centri della rete autorizzati possono prescrivere la terapia antivirale dopo la validazione dei criteri di priorità da parte dei centri di riferimento.

Per l'erogazione della terapia da parte delle farmacie è necessario che il paziente presenti la scheda di registrazione prevista dall'AIFA e la scheda di registrazione nella Piattaforma web based, validata dai centri di riferimento

L'erogazione dei farmaci sarà a carico delle aziende sanitarie sede dei centri abilitati alla prescrizione e alla erogazione.

G. Monitoraggio dell'efficacia e del costo della terapia

La Commissione regionale esamina i dati contenuti nella Piattaforma e invia ogni tre mesi una relazione all'Assessorato della salute circa i dati dei pazienti e dei farmaci, i relativi costi, proponendo eventuali modifiche da apportare alla rete.

Tabelle