PIANO ANNUALE CONTROLLI ANALITICI ANNO 2015

1. Obiettivi regionali

Tutte le aziende sanitarie pubbliche e private accreditate, in qualità di committenti o produttori, devono attenersi alle indicazioni del presente piano, che contiene gli elementi minimi ed obbligatori per l'esecuzione dei controlli analitici sulle cartelle cliniche. Nell'anno 2015 devono essere perseguiti almeno i due seguenti obiettivi:

Obiettivo 1 (controlli tipo C)

I Controlli analitici casuali ai sensi dell'art. 79 comma 1 septies legge n. 133 del 6.08.2008 devono essere effettuati su almeno il 10% delle cartelle cliniche.

Tale campione, definito tipo "C", deve essere:

a) casuale

b) stratificato per singolo Presidio

c) stratificato per tipologia di fenomeni a rischio di comportamento opportunistico associando un solo criterio di selezione tra i fenomeni riportati al paragrafo 6.

Questo tipo di controlli, almeno per i ricoveri brevi in regime ordinario e per i ricoveri diurni, devono essere finalizzati anche ad individuare comportamenti opportunistici volti ad eludere il pagamento della compartecipazione da parte degli assistiti.

Obiettivo 2 (controlli tipo S)

I Controlli analitici sulle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate dalle Regioni ai sensi del D.M. 10 dicembre 2009 devono essere effettuati sulla totalità delle cartelle cliniche.

Facendo seguito al D.A. n. 496 del 13 marzo 2013 è stata emanata, con nota prot. n. 60961 del 25 luglio 2013, la direttiva che individuava le prestazioni a rischio di inappropriatezza per il controllo delle cartelle cliniche relative agli anni 2012-2013, da controllare totalmente ai sensi del D.M. 10 dicembre 2009.

Tenendo conto delle indicazioni del citato D.M. 10 dicembre 2009 e che il campionamento casuale del 10%, eseguito come descritto in precedenza, intercetta già altre tipologie di ricoveri e comportamenti a rischio di inappropriatezza quali ad esempio i DRG ARI, anche per il 2015 si individuano i seguenti criteri per individuare le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza (selezione definita di tipo "S"):

- parti cesari dei punti erogatori con percentuali di PC oltre il 40% sul totale dei parti (comma 3, art. 2, D.M. 10 dicembre 2009).

Controlli da effettuare: Schede 1,2,8 riportate nel successivo punto 7.

- DH diagnostici con DRG medici non appartenenti al gruppo ARI e con numero di accessi > 3.

Controlli da effettuare: schede 1,2,4 riportate nel successivo punto 7.

- Ricoveri ordinari, programmati, con modalità di dimissione diversa da "paziente deceduto", con giornate di degenza entro la soglia prevista dal relativo DRG, con DRG non ARI, la cui differenza espressa in percentuale tra incidenza nelle aree territoriali sub-regionali (provincie) e incidenza regionale è >= 100%.

Controlli da effettuare: schede 1,2,8 riportate nel successivo punto 7.

2. Campionamento

I criteri di campionamento e selezione dei ricoveri da controllare sono quelli indicati negli obiettivi regionali tenendo conto dei criteri di esclusione già considerati per il PACA 2014. A tali criteri si ritiene opportuno apportare le seguenti modifiche scaturite dalle risultanze delle attività di controllo degli anni 2012 e 2013:

- I casi di Neuro-riabilitazione (cod. 75) devono essere valutati come i casi di riabilitazione (cod. 56) (scheda 7).

- I casi dei reparti di unità spinale (cod.28) devono essere valutati come i casi di riabilitazione (cod. 56) (scheda 7).

- I casi con DRG psichiatrici devono essere campionati solo se dimessi da reparti di psichiatria (cod. 40) e neuropsichiatria-infantile (cod. 33).

- Devono essere campionati i casi dimessi dalle UU.OO. di terapia intensiva neonatale (Cod 73) in modo da includere almeno il 50% delle cartelle di paziente ricoverati.

- Si escludono dal campionamento casuale i ricoveri (anche di lungodegenza e riabilitazione) con giornate di ricovero superiori a 100.

- Si considerano come ricoveri a rischio di comportamento opportunistico (e quindi campionati) i ricoveri ordinari con degenze complessive non superiori a 50 giornate, con modalità di dimissione diversa da "paziente deceduto" e giornate di ricovero oltre le soglie previste dal relativo DRG non superiori a 5.

- Si escludono i ricoveri dei reparti di cure palliative/hospice (cod. 99).

- Si conferma la esclusione dai controlli dei nidi e dei TSO.

- Esclusione dei casi con DRG 391 (neonato sano).

- Esclusione dei DRG relativi al parto vaginale.

- Esclusione dei DRG 381 (IVG).

- Si escludono i ricoveri non a carico del SSN (cod. 4 e cod. 9).

Il campionamento verrà eseguito almeno con cadenza trimestrale e sarà reso disponibile alle ASP, alle aziende ospedaliere e alle strutture private accreditate tramite la piattaforma web dedicata.

3. Quantità e modalità di esecuzione dei controlli

I controlli analitici delle cartelle cliniche del 2015 devono essere effettuati, per i due obiettivi regionali, nelle seguenti modalità:

Obiettivo 1 (controlli analitici casuali ai sensi dell'art.79 comma 1 septies legge n. 133 del 6 agosto 2008 effettuati su almeno il 10% delle cartelle cliniche):

- Le Aziende sanitarie pubbliche e private accreditate svolgeranno obbligatoriamente il controllo interno sull'80% del campionamento casuale.

- Le ASP svolgeranno come controllo esterno sulle strutture erogatrici pubbliche e private il 20% dei controlli previsti dal campionamento casuale con effetti economici. Anche in ragione delle risorse disponibili, ogni Asp può incrementare tale percentuale in modalità esterna accedendo al campione interno oltre che ad altre cartelle, come peraltro già previsto dalle linee di indirizzo di cui al D.A. del 13 marzo 2013 "Ogni singola Azienda sanitaria pubblica o privata, sulla base dell'analisi dei dati derivanti dai propri flussi informativi e dell'evidenziazione di fenomeni rilevanti può integrare, ampliandoli, ambiti, volumi e contenuti dei controlli in relazione alle proprie caratteristiche, alla propria specifica casistica, o alle prestazioni in committenza". Tali integrazioni, qualora previste dalla ASP per le prestazioni in committenza, dovranno essere comunicate alle aziende da controllare, agli uffici competenti dell'Assessorato della salute e al Comitato regionale controlli appropriatezza" come per gli anni 2012-2013 e 2014 tramite la piattaforma web. Gli eventuali controlli integrativi concorrono al raggiungimento della percentuale minima prevista (20%).

- Il controllo interno non prevede effetti economici, ma l'importo teorico di abbattimento dovrà comunque essere quantificato per indicare alle strutture stesse l'eventuale impatto economico delle criticità emerse dai propri controlli, accentuando l'importanza dei piani di miglioramento.

- I controlli integrativi esterni effettuati sul campione interno delle strutture erogatrici o su altre cartelle, come sopra indicato, mantengono valenza economica.

- Il controllo dell'effettivo svolgimento dei controlli dovrà essere effettuato dalle ASP di competenza.

Obiettivo 2: Controlli effettuati sulle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate dalle Regioni ai sensi del D.M. del 10 dicembre 2009

- Le ASP svolgeranno come controllo esterno sulle strutture erogatrici pubbliche e private la totalità dei controlli sulle prestazioni a rischio di inappropriatezza ai sensi della direttiva n. 60961 del 25 luglio 2013 con effetti economici.

Tutti i controlli effettuati per gli obiettivi 1 e 2 dovranno essere inseriti nell'area web dedicata del portale www.qualitasiciliassr.it, secondo le modalità già utilizzate per le rilevazioni precedenti e indicando per ciascuna cartella valutata l'ammontare dell'eventuale abbattimento economico applicato.

4. Tipologie di controllo analitico

Di seguito vengono riportate le diverse tipologie di controllo, sintetizzate nella tabella sottostante:

Tabella

Per ogni tipologia di controllo verrà utilizzata una scheda di rilevazione come indicato al paragrafo 7 "Schede da utilizzare per le varie tipologie di controlli".

5. Effetto dell'esito dei controlli analitici

Come indicato nel paragrafo 3 gli effetti economici verranno applicati in base ai risultati dei controlli esterni eseguiti dalle ASP.

Come già previsto dal PACA 2012-2013, per tutte le schede dei controlli che prevedono valutazioni proporzionali si determinerà, tramite il punteggio attribuito ad ogni aspetto valutato secondo quanto indicato ai paragrafi 6 e 7, un risultato totale per mezzo del quale si procederà ad una decurtazione proporzionale della valorizzazione attribuita; questa decurtazione sarà comunque uguale al 70% del valore della tariffa al raggiungimento del punteggio soglia di 70 o per valori superiori, ad eccezione dei casi già contemplati dalle normative vigenti e nel caso di mancanza non giustificata della cartella clinica o della SDO.

Per tutti i ricoveri analizzati, qualora per effetto dei controlli sulla qualità di compilazione della SDO e sulla sua congruenza con la documentazione clinica, si pervenga ad una ricodifica con conseguente riattribuzione del DRG, si procederà alla attribuzione e valorizzazione di tale DRG ancorché diverso da quello originariamente attribuito; in questo caso le eventuali ulteriori decurtazioni saranno applicate a tale nuova valorizzazione.

Per quanto riguarda eventuali altri effetti specifici delle attività di controllo, questi sono indicati per ogni fenomeno sottoposto a controllo nel paragrafo 6 "Fenomeni da sottoporre a controllo analitico".

Per quanto riguarda gli abbattimenti che riconoscerebbero il valore del Day Service al netto del ticket, questi non potranno comunque essere superiori al 70% del valore originario del Day Service.

Gli effetti economici previsti dal presente PACA hanno valore su tutte le cartelle cliniche del 2015. Per evitare fenomeni di retroattività e consentire l'adeguamento organizzativo, tutti i controlli, modificati rispetto all'anno precedente o di nuova introduzione (ad es. scheda del controllo 4), si applicano a partire dal mese successivo alla pubblicazione del decreto di approvazione del presente documento. Per le cartelle cliniche relative al periodo precedente si applicano le regole del PACA 2014.

6. Fenomeni a rischio di comportamento opportunistico da sottoporre a controllo analitico

Nel presente piano vengono riportati i fenomeni da sottoporre a controllo analitico sulle cartelle del 2015. I tipi di controllo fanno riferimento alle schede riportate al successivo punto 7.

a) Ricoveri ordinari brevi (0-1 giorni) (DRG medici)

Questa categoria è volta ad accertare la presenza nella documentazione della cartella clinica delle motivazioni che hanno portato alla effettuazione di un ricovero di breve durata (0-1 g.) in un reparto medico, con particolare attenzione alle problematiche relative alla corretta codifica della diagnosi principale e dell'intervento/procedura effettuato. Questo controllo è importante anche per prevenire eventuali comportamenti opportunistici volti ad eludere il pagamento della compartecipazione da parte degli assistiti o finalizzati a mantenere alto il tasso di occupazione delle UU. OO. determinando una minore disponibilità di posti letto.

Tipo di controllo: 1, 2, 8 e 4 per tutte le giornate di ricovero.

Effetto specifico del controllo (giornata/e non appropriata/e con controllo 4): riconoscimento dell'80% della tariffa di DH considerando un unico accesso, ove ritenuto appropriato il setting di day service; riconoscimento del 60% della tariffa DH considerando un unico accesso, ove ritenuto non appropriato il setting di day service.

b) Ricoveri ordinari brevi (2 notti per avere la tariffa piena)

Questa categoria è volta ad accertare la presenza nella documentazione della cartella clinica delle motivazioni che hanno portato alla effettuazione di un ricovero ordinario di breve durata (2 notti), con particolare attenzione alle problematiche relative alla corretta codifica della diagnosi principale e dell'intervento/procedura effettuato.

Il comportamento opportunistico potrebbe essere finalizzato ad ottenere la piena tariffa DRG e determinerebbe una minore disponibilità di posti letto ad esempio per i ricoveri urgenti (dal P.S.); fenomeno particolarmente importante nell'ottica della tendenza di riduzione globale dei posti letto per ricoveri ordinari.

Tipo di controllo: 1, 2, 8 e 4 per tutte le giornate di ricovero.

Effetto specifico del controllo:

- una/due giornata/e non appropriata/e con controllo 4: riconoscimento della tariffa ordinaria 0-1 giorno;

- tutte giornate non appropriate con controllo 4: riconoscimento della tariffa DH considerando un unico accesso, ove ritenuto appropriato il setting di DH; riconoscimento dell'80% della tariffa di DH considerando un unico accesso, ove ritenuto appropriato il setting di day service; riconoscimento del 60% della tariffa DH considerando un unico accesso, ove ritenuto non appropriato il setting day service.

c) Ricoveri in DH per motivi diagnostici (DRG medici)

Deve essere verificata la presenza nella documentazione sanitaria delle motivazioni che hanno portato alla effettuazione di un ricovero in regime di Day Hospital di tipo diagnostico. Sono esclusi i ricoveri in Day Hospital con attribuzione di DRG chirurgico. Questo controllo è importante anche per prevenire eventuali comportamenti opportunistici volti ad eludere il pagamento della compartecipazione da parte degli assistiti.

Tipo di controllo: 1, 2, 8 e 4 per ogni accesso.

Effetto specifico del controllo (per ogni singolo accesso non appropriato con controllo 4): gli accessi non inappropriati non vengono valorizzati. Nel caso in cui nessun accesso risultasse appropriato riconoscimento dell'80% della tariffa di DH considerando un unico accesso, ove ritenuto appropriato il setting di day service; riconoscimento del 60% della tariffa DH considerando un unico accesso, ove ritenuto non appropriato il setting day service.

d) Ricoveri con assegnazione di DRG (medici e chirurgici) ad alto rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario e diurno.

Questa categoria è volta ad accertare l'erogazione di DRG ad alto rischio di inappropriatezza come indicato nell'allegato al D.A. n. 2533/2013 e da eventuali successive modificazioni. I controlli in questione dovranno accertare la presenza di condizioni che giustificano il corretto setting di erogazione della prestazione sanitaria. La distanza e/o l'età del paziente non costituiscono elementi sufficienti per giudicare appropriato il ricovero (fatta eccezione per i cittadini residenti nelle isole minori). Questo controllo è importante anche per prevenire eventuali comportamenti opportunistici volti ad eludere il pagamento della compartecipazione da parte degli assistiti.

Tipo di controllo: 1, 2, 8 e 3.

Effetto specifico del controllo (assenza di almeno una risposta positiva al controllo 3):

assegnazione del corretto setting assistenziale; modifica del regime di ricovero da ordinario in diurno con singolo accesso e, qualora nessuna giornata risultasse appropriata anche come DH: riconoscimento dell'80% della tariffa di DH considerando un unico accesso ove ritenuto appropriato il setting di day service, riconoscimento del 60% della tariffa DH considerando un unico accesso ove ritenuto non appropriato il setting di day service.

Al fine di evitare duplicazioni di sanzioni, in sede di applicazione del D.A. n. 2533/2013, le ASP devono verificare (a consuntivo) se ai ricoveri oggetto di decurtazione economica è stata già applicata anche la decurtazione per l'applicazione del D.A. n. 954/2013 (suppl. Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana 31 maggio 2013) e succ. aggiornamenti. La verifica deve essere effettuata per ogni struttura erogatrice (presidio ospedaliero o azienda ospedaliera) e l'abbattimento di cui al D.A. n. 954/2013 deve essere distribuito in maniera uguale su tutti i casi di ogni singolo DRG (esempio: se il presidio o azienda X per il D.R.G. 6 ha avuto un abbattimento di 20.000 euro per 50 casi complessivi di ricoveri ordinari e DH, si considera un abbattimento di 400 euro per ogni singolo caso).

In tali casi si applica solo la sanzione maggiore tra l'abbattimento, di cui al D.A. n. 954/2013, e l'effetto economico del controllo analitico.

e) DRG incoerenti (DRG nn. 424, 468, 476, 477)

Gli episodi di ricovero in regime ordinario attribuiti ai DRG nn. 424, 468, 476 e 477 dovranno essere controllati attraverso la verifica delle cartelle cliniche e se riconosciuti incoerenti dovranno essere riclassificati.

Tipo di controllo: 1, 2 e 8.

f) DRG complicati

La proporzione di DRG complicati può essere indice di una elevata complessità della casistica trattata e di una buona qualità della codifica della scheda di dimissione, ma può riflettere anche fenomeni di "sovracodifica" delle diagnosi secondarie. A tal proposito si sottolinea che in base alle regole di codifica delle SDO definite dalla vigente normativa, possono essere riportate sulla SDO esclusivamente le patologie o problemi che hanno comportato, nel corso del ricovero, interventi assistenziali che hanno impegnato consumo di risorse.

Al fine di fornire agli organismi di controllo una rappresentazione del comportamento degli erogatori rispetto alla frequenza dei DRG con complicanze, l'area 4 del Sistema informativo regionale, annualmente, diffonderà, per i DRG omologhi, la frequenza media regionale dei casi complicati per ciascun DRG per tipologia amministrativa del soggetto erogatore.

Per quanto riguarda i ricoveri acuti ordinari le ASP, qualora i valori di frequenza osservati presso i propri erogatori risultino più elevati della media regionale per tipo di erogatore, controlleranno analiticamente tutte le cartelle cliniche relative alle dimissioni attribuite a DRG complicati e di conseguenza i casi complicati ritenuti incongrui saranno riclassificati secondo lo stesso DRG senza complicazioni Tipo di controllo: 1, 2 e 8.

g) Ricoveri ripetuti

Il fenomeno della ripetizione di un ricovero anche a breve distanza da un ricovero precedente è un evento attribuibile a svariati motivi che possono essere giustificati dalle seguenti situazioni cliniche:

- complicazioni chirurgiche o mediche secondarie ad un precedente ricovero presso la stessa struttura ospedaliera;

- completamento dell'iter diagnostico-terapeutico del precedente ricovero;

- malattie croniche in labile compenso clinico (esempio: scompensi cardiaci frequenti in paziente con cardiopatia dilatativa di grado elevato, pazienti in stato terminale, ecc.).

Da quando, però, la remunerazione delle prestazioni di ricovero è effettuata per ciascun ricovero classificato per DRG alla tariffa predeterminata, il fenomeno della ripetizione dei ricoveri può anche rappresentare un comportamento opportunistico di parcellizzazione delle prestazioni come per:

- frazionamento dell'episodio di cura in più ricoveri a cui consegue un aumento consistente della spesa complessiva ed un disagio all'assistito nel ricevere l'assistenza (esempio: 1° ricovero per esecuzione di una coronarografia e 2° ricovero per praticare l'angioplastica);

- dimissione precoce del paziente ad un livello di instabilità clinica che richiede ancora assistenza in degenza ospedaliera; ciò rappresenta un comportamento dell'ospedale volto a contenere i costi dell'assistenza del singolo ricovero riducendo la quantità dei servizi.

In relazione alle attività di controllo si definiscono ricoveri ripetuti per acuti i ricoveri ordinari in acuzie a carico del SSN che hanno luogo nello stesso presidio, sono attribuiti alla stessa MDC (categoria diagnostica maggiore) e che sono effettuati in un intervallo temporale inferiore o uguale a 30 giorni dalla precedente dimissione.

Pertanto tutti i ricoveri ripetuti entro 30 giorni da un precedente ricovero dovranno essere sottoposti a controlli analitici delle cartelle cliniche delle coppie di ricoveri ripetuti.

Tipo di controllo: 1, 2, 8 e 5.

Effetto specifico del controllo (risposta negativa alla prima domanda del controllo 5): mancato riconoscimento della valorizzazione dei ricoveri ripetuti ritenuti non giustificati.

h) Omnicomprensività della tariffa

Una delle evenienze possibili di parcellizzazione dei ricoveri si verifica in occasione di ricoveri di tipo chirurgico o parto. In questi casi potrebbe verificarsi che il ricovero per l'esecuzione dell'intervento sia preceduto da un ricovero in regime ordinario o in DH di tipo medico erogato per eseguire indagini e consulenze propedeutiche all'intervento chirurgico. Questa parcellizzazione risulta un comportamento opportunistico in quanto, come previsto dalla legge n. 449 del 27 dicembre1997, Misure per la stabilizzazione della finanza pubblica - "Le prestazioni strettamente e direttamente correlate ad un ricovero programmato devono essere erogate nel corso dello stesso ricovero o anche precedentemente, purché non tariffate e senza partecipazione alla spesa da parte del paziente".

In caso di ricoveri di tipo chirurgico preceduti entro 30 giorni da un ricovero di tipo medico, ordinario o in DH, dello stesso soggetto, dovranno essere sottoposte a controllo analitico tutte le cartelle cliniche delle coppie di ricoveri ripetuti. Qualora il primo ricovero di tipo medico risultasse erogato per l'esecuzione di prestazioni propedeutiche all'intervento chirurgico quali esami diagnostici e/o strumentali preoperatori, non andrà riconosciuta, per detta prestazione, nessuna remunerazione.

Tipo di controllo:1, 2, 8 e 5.

Effetto specifico del controllo (risposta negativa alla seconda domanda del controllo 5): mancato riconoscimento della valorizzazione relativa al ricovero medico breve.

i) Ricoveri in lungodegenza (Cod. 60)

Il ricovero in lungodegenza medica è un servizio ospedaliero destinato ad accogliere pazienti generalmente non autosufficienti, affetti da patologie tali da risentire scarsamente dei trattamenti riabilitativi finalizzati alla ripresa dell'autonomia, ma che necessitano sia di assistenza che di trattamenti riabilitativi incentrati ad ottenere un miglioramento della condizione di malattia o ad impedirne il peggioramento.

In particolare le unità di lungodegenza sono riservate a quei pazienti che, conclusa la fase acuta della patologia, necessitano di un prolungamento dell'intervento assistenziale ospedaliero in quanto presentano una situazione funzionale compromessa da cui ha origine una riduzione delle condizioni di autosufficienza psico-fisica rientrante in una delle seguenti categorie:

- quadro clinico ancora instabile, non compatibile con il rientro a domicilio o con il passaggio ad altre forme di residenzialità assistita;

- buon compenso clinico, ma persistenza di una limitazione funzionale non stabilizzata recuperabile almeno parzialmente con un intervento di riabilitazione estensiva;

- buon compenso clinico e limitazione stabilizzata della capacità funzionale e dell'autosufficienza, ma esigenza di assistenza continuativa di tipo infermieristico e di eventuali trattamenti riabilitativi di tipo estensivo finalizzati al mantenimento dei livelli di autonomia residui, in attesa di assegnazione ad altre forme di assistenza extraospedaliera.

Tipo di controllo: 1, 2, 8 e 6.

Effetto specifico del controllo: decurtazione proporzionale come indicato nelle schede utilizzate.

l) Ricoveri in riabilitazione (Cod. 56)

Le prestazioni di ricovero di riabilitazione presentano un alto margine di potenziale inappropriatezza della complessità organizzativa delle strutture coinvolte e del regime di erogazione in relazione alle effettive necessità assistenziali dei pazienti. Esse rappresentano, inoltre, una significativa quota dell'attività di ospedalizzazione e della spesa complessiva per l'assistenza ospedaliera. Il ricovero nei reparti di riabilitazione ospedaliera (cod. 56) è ammesso per pazienti provenienti da reparti per acuti, da reparti di riabilitazione ad alta specialità (cod. 28 - cod. 75), da reparti di lungodegenza riabilitativa o dal territorio (ad es. domicilio, RSA), purché in quest'ultimo caso entro 60 giorni dal ricovero in reparto per acuti, salvo eccezioni motivate dai criteri di eleggibilità del piano della riabilitazione che dovranno essere riportate nel progetto riabilitativo individuale (vedi tabella pag. 7 del piano della riabilitazione della Regione Siciliana approvato con D.A. 26 ottobre 2012 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana del 21 dicembre 2012).

Considerata la specificità e l'alto contenuto tecnico, i controlli in oggetto saranno effettuati dal personale dei servizi di riabilitazione adeguatamente formato e sotto il coordinamento della funzione aziendale NOC.

Tipo di controllo: 1, 2, 8 e 7 (scheda a e b).

Effetto specifico del controllo (giornata o accesso non appropriato con controllo 7 scheda b):

abbattimento del 70% della tariffa giornaliera ordinaria o DH.

m) Parti cesarei DRG nn. 370 e 371

Dovrà essere effettuato il controllo dei ricoveri per parto cesareo al fine di verificare la presenza nella documentazione sanitaria delle condizioni che giustificano l'indicazione al taglio cesareo coerentemente alla linea guida nazionale "Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole" (prima e seconda parte).

Deve essere posta particolare attenzione alle frequenze elevate di quelle condizioni del parto che superano i valori medi nazionali o regionali, non rispecchiano le loro distribuzioni nella popolazione, e che pertanto sono fortemente predittive di comportamento opportunistico della codifica piuttosto che di reali esigenze della donna.

Tra queste condizioni deve essere verificata la "condizione e presentazione anomala del feto", che è fortemente associata al taglio cesareo e ha frequenza media nazionale dell'8%.

Dai dati del 2010, tale condizione è risultata particolarmente frequente in alcune strutture, raggiungendo valori anche superiori al 50%.

Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederà a classificare il ricovero in base alla causa che ha determinato la procedura:

1. motivato da problematica fetale;

2. motivato da problematica della madre;

3. motivato da pregresso parto cesareo;

4. senza menzione dell'indicazione;

5. documentazione clinica incompleta.

Sono da considerarsi evitabili le prestazioni riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno previsti abbattimenti tariffari, in base a quanto previsto dall'accordo della Conferenza unificata del 16 dicembre 2010, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 13 del 18 gennaio 2011.

Tipo di controllo: 1, 2 e 8.

Considerata la specificità e l'alto contenuto tecnico, i casi più critici devono essere esaminati con il supporto di specialisti in ginecologia ed ostetricia.

Effetto specifico del controllo (assenza di almeno una risposta positiva nei punti riguardanti il parto cesareo): fatti salvi gli abbattimenti previsti dal D.A. 22 maggio 2012, ulteriore abbattimento del 10% della tariffa. Deve, inoltre, essere fatta specifica comunicazione all'Assessorato e alla direzione aziendale per la predisposizione delle conseguenti azioni correttive e/o sanzionatorie.

n) Ricoveri urgenti

Deve essere verificato il corretto utilizzo della modalità di ricovero urgente per prevenire comportamenti opportunistici, laddove non siano rappresentativi dei reali bisogni dei pazienti, finalizzati al superamento del problema delle lista di attesa e delle classi di priorità previste.

A tale scopo deve essere verificata l'appropriatezza del filtro del pronto soccorso, tramite l'accertamento della reale valutazione clinica nella documentazione sanitaria. In particolare deve essere verificata la presenza del verbale di pronto soccorso e che dallo stesso si evinca la presenza di una valutazione clinica e/o laboratoristica strumentale che giustifichi il ricovero in reparto, o per le strutture senza PS la presenza della scheda di valutazione all'ingresso. Si escludono i ricoveri effettuati tramite reti assistenziali o in terapia intensiva.

Tipo di controllo: 1, 2 e 8.

Effetto specifico del controllo (assenza di almeno una risposta positiva nei punti riguardanti i ricoveri urgenti): abbattimento della tariffa DRG del 20% rispetto alla tariffa piena.

o) DRG psichiatrici (nn. 426, 427, 429, 430, 431, 432, 433, 523)

I controlli sui DRG di psichiatria, sia per acuti che per riabilitazione, verranno effettuati secondo le indicazioni ed i presupposti dei controlli dei ricoveri ordinari riguardanti la congruenza e la qualità del contenuto della cartella clinica.

Considerata la specificità e l'alto contenuto tecnico, i controlli in oggetto saranno effettuati dal personale del Dipartimento di salute mentale adeguatamente formato e sotto il coordinamento della funzione aziendale NOC.

Tipo di controllo: 1, 2, 8 e 9 con giudizio dello specialista psichiatra.

Effetto specifico del controllo (ricovero non appropriato secondo il giudizio dello specialista): abbattimento della tariffa DRG del 50% rispetto alla tariffa piena se il ricovero è ritenuto inappropriato.

p) Controllo ricoveri fuori soglia (di durata superiore a quella prevista)

Questi controlli dovranno verificare nella documentazione sanitaria la presenza delle condizioni che hanno determinato il prolungamento della degenza oltre il termine previsto per il DRG attribuito, con particolare attenzione ai prolungamenti artificiosamente determinati per ottenere una remunerazione aggiuntiva per i giorni fuori soglia.

Tipo di controllo: 1, 2, 8, e 4 per tutte le giornate di ricovero.

Effetto specifico del controllo (giornata non appropriata con controllo 4): abbattimento per un valore equivalente alla tariffa oltre soglia per il numero di giornate inappropriate.

6.1 Verifiche da effettuare nel corso dei controlli analitici

1) Controllo programmazione degli interventi/procedure diagnostiche (solo ricoveri ordinari per acuti)

La valutazione della appropriatezza delle singole giornate di degenza presuppone anche la necessità di poter verificare la programmazione, entro le prime 48 ore, dell'iter diagnostico-terapeutico attraverso la presenza di una "scheda di programmazione degli interventi/procedure diagnostiche".

La verifica della presenza di una "scheda di programmazione degli interventi/procedure diagnostiche" (allegato 2) è finalizzata a promuovere la programmazione, entro le prime 48 ore, dell'iter diagnostico terapeutico del singolo paziente e a preventivarne, sia pure in modo presuntivo, la dimissibilità.

Lo scopo è quello di supportare le direzioni sanitarie aziendali nella funzione di controllo dei tempi di degenza, fornendo loro uno strumento in grado di promuovere la programmazione delle attività assistenziali da parte dei professionisti e favorire la rilevazione di eventuali criticità organizzative (ad es. prolungamento delle degenze in attesa di specifiche attività diagnostiche o procedure) e predisporre conseguenziali azioni correttive.

La scheda prevede, inoltre, che sia indicata la presunta data di dimissibilità o nel caso di reparti di terapia intensiva o sub intensiva, la data di presunto trasferimento, in coerenza con lo standard JCI ACC.1.4., che recita "Il ricovero e il trasferimento da/in unità di terapia intensiva o ad alta specializzazione sono determinati da criteri prestabiliti".

Tipo di controllo: scheda 8.

Effetto specifico del controllo: decurtazione proporzionale come indicato nelle schede utilizzate.

2) Controlli per il monitoraggio delle attività nelle Terapie Intensive Neonatali (cod. 73)

Al fine di migliorare la capacità del sistema di monitorare le attività erogate nelle UU.OO. di Terapia Intensiva, che presuppone la precisione e la completezza delle procedure descritte nella SDO, nel PACA 2015 viene inserito uno specifico controllo teso a verificare che in cartella clinica sono descritte specifiche procedure non segnalate nella SDO, in aggiunta alle eventuali altre procedure chirurgiche.

L'elenco delle procedure oggetto di monitoraggio sono le seguenti:

1) 00.12 somministrazione di ossido nitrico;

2) 88.71 diagnostica ecografica del capo;

3) 88.72 diagnostica ecografica del cuore;

4) 88.91 RMN cervello e tronco;

5) 89.14 Elettroencefalogramma;

6) 93.90 respirazione a pressione positiva continua (CPAP);

7) 96.71 ventilazione meccanica per < 96 ore consecutive;

8) 96.72 ventilazione meccanica per > 96 ore consecutive;

9) 99.0 trasfusione di emocomponenti;

10) 99.15 infusione parenterale di sostanze nutrizionali (TPN);

12) 99.81 ipotermia;

13) 99.83 fototerapia;

14) 38.91 catetere arterioso;

15) 38.92 catetere vena ombelicale;

16) 38.93 Catetere centrale inserito perifericamente (picc);

17) 34.04 inserzione di drenaggio pleurico.

Tipo di controllo: 1 e 2.

Effetto specifico del controllo: decurtazione proporzionale come indicato nelle schede utilizzate.

Schede

Allegati